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“风药开玄”理论在临床中的应用

2018-08-07 14:57 来源:中国中医药网 
2018-08-07 14:57:14来源:中国中医药网作者:责任编辑:张梦凡

  开栏的话:杨思进,主任中医师,二级教授,博士生导师,博士后科研工作站导师,国务院政府特殊津贴专家。西南医科大学中西医结合学院·附属中医医院院长,四川省首批名中医工作室导师、四川省名中医、四川省中医药管理局首批学术技术带头人,国际心脏协会会员、世界中医药学会联合会急症专业委员会第一届理事会副会长,全国高等医学院校中医药系列教材专家指导委员会委员。擅长高血压、冠心病、中风、心肌炎、心肌梗死等心脑血管疾病诊治,主持各级科研课题100余项,培养硕士、博士研究生40余名。发表学术论文200余篇,出版专著20部,教材3部。本栏目从今日起,系列介绍杨思进教授临床经验,供后学借鉴。

  玄府是中医藏象理论中的微观结构,无处不在,无物不有,而脑作为“奇恒之腑”“元神之府”,人神之所居,人身之大主,通过玄府气液流通、血气渗透,构成了丰富的人体“神机化”。杨思进基于临证观察,认为“脑之玄府-血脑屏障”具有一定相关性,潜心研究玄府在脑病中的致病病机及从风论治的临床运用。

  现代医学认为,血脑屏障作为人体三大屏障之一,在中枢神经系统内发挥着维持环境稳态的作用。脑之玄府与血脑屏障具有一定共性特性:

  相似的形态结构:玄府至微至小,既“玄”且“微”,而血脑屏障数以亿计,广泛存在于脑组织中,现代研究证实,玄府与离子通道、水通道蛋白有着许多共性之处,为其形态微观学奠定基础。

  生理特性:玄府“气液宣通”“运转神机”,是“神气”通利出入之处,而血脑屏障参与调节中枢神经系统的物质及信息交换,亦广泛参与实现大脑功能。

  病理表现:玄府以通为用,一旦玄府郁滞,“气液昧之”,则表现出气失宣通、津液不布、痰阻血瘀、神无所用的四类基本病变,影响“神机出入”;而脑病一旦发生,随着基底膜破坏、离子通道活动异常等,引起各种自由基代谢障碍、神经递质改变、细胞凋亡等,可引起痴呆、嗜睡、狂躁等神经系统损害病证。

  玄府闭塞是脑病致病关键

  脑内玄府颇丰,气液流通旺盛,血气上下交错,多维传递,渗灌最多,构成了丰富多彩的“神机化”。一旦外邪侵袭,或七情失调,或饮食劳倦所伤,或气血津液失养,均可影响其正常的畅通而闭密,而玄府闭塞不通或开阖失常,又可导致气、血、津、液、精、神的升降出入障碍而形成各种病变,故不论外感内伤、虚实寒热,均不离玄府密闭,“玄府闭密”是百病之根,具体在脑病表现如下:

  气机逆乱,玄府郁闭:玄府是气机运行的通道,腔隙虽狭,却贵在通畅。玄府郁滞是玄府阻滞的最基本病机,正如朱丹溪所言:“一有怫郁,诸病生焉,故人身诸病,多生于郁。”脑内玄府郁滞,气郁于脑,可出现头闷、头痛、头晕、目胀、目眩、脉弦等;气郁蕴热化火后,由于热郁玄府,壅遏气机,火灼玄府,遏气耗津等,则会出现头胀头痛、面红目赤、目胀目昏或耳鸣耳胀、口干咽燥,或烦躁易怒、失眠多梦、便秘溲赤、舌红苔黄脉数等。

  水淫玄府,浊毒损脑:玄府作为流通气液的孔隙,一有病变,必然导致“气液昧之”,津停为水,形成水淫玄府,裹约络脉,是谓玄府淤滞证。此淤滞之“淤”,非瘀血之“瘀”,也非气郁之“郁”,乃津停水阻之淤。津液不行,停而为水,生痰、留饮,称“水浊”或“浊邪”,浊蕴为毒,浊毒泛淫玄府,碍神害脑,变生中风诸症。水浊淫阻脑之玄府,会引起头痛、眩晕、嗜睡、昏蒙不识、癫狂、痴呆或口舌不利、肢体不用等。

  开阖失司,玄府瘀滞:渗灌血气是玄府的重要功能之一,脑之玄府开阖障碍,造成玄府渗灌失常,或渗灌不足,或渗灌太过,必然引起脑之病变。渗灌不足者,血行缓慢甚至瘀阻脑络;渗灌太过者,血流加速,出现局部充血征象,引起血液瘀滞,形成玄府瘀滞之证。脑之玄府瘀滞,会引起神机不用、头痛如锥如刺、眩晕等。

  开阖不利,神机不用:玄府为神机运转之门户通道。玄府开阖不利,即开阖通利过度和开阖通利不及。若玄府开阖通利过度,所谓开之过,通有余,则出现亢奋有余无制,精神兴奋,轻者出现失眠、烦躁、多梦,重者癫狂、惊厥或谵语等;若开阖通利不足,气液流通不足,渗灌减弱,则神机运转低下,轻者可引起精神倦怠,精神不振,重者则出现动作不能、嗜睡等。

  开通玄府是治疗脑病的主要治则

  玄府贵开忌阖,以开通玄府,“通”能泄浊升清,泻热降火,益脑醒神;“通”能调理气机,斡旋阴阳,恢复六腑的生理功能,顺应玄府之“复其开合,贵于通利”之性,重建正常的开合流通功能,恢复气血津液的正常流通渗灌和神志的正常运转。在脑病中,脑居高位,为清窍之腑,而风药药性升散,善畅通由下而上、由里达表的气机,升发清阳之气,引药入脑,而虫类药长于剔透于里,搜剔经络玄府窍道,通利玄府,使血无凝着,气可宣通,且祛风、虫类药二者配合,协同增效,发挥开通玄府,畅达神机等作用,在脑病诊治中起到事半功倍的疗效。

  理气开玄:“百病生于气”,先有气郁,随之会造成其他诸郁,然而,总以气郁为主,治疗时,照顾兼夹病机一并施治。清代医家汪昂《医方集解》曰:“肝郁解,则目之玄府通利而明矣。黄连之类,解热郁也;椒目之类,解湿郁也;茺蔚之类,解气郁也;芎归之类,解血郁也;木贼之类,解积郁也;羌活之类,解经郁也;磁石之类,解头目郁、坠邪气使下降也;蔓菁下气通中,理亦同也。”

  解毒开玄:玄府闭塞,气液流行受阻,则诸症由生,其中火热之邪是导致玄府闭塞的主要原因之一。刘完素以火热立论,提出:“热气怫郁,玄府密闭”的病机。现代研究表明,热毒与西医的炎症学说有异曲同工之妙,开通玄府的同时,佐以清热泻火解毒显得尤为重要。临床研究证明,清热解毒活血法能抑制炎症因子,明显改善血液循环,加速神经功能的恢复,改善病残程度,提高患者生活质量。

  利水开玄:中风病急性期脑水肿发病,始于血肿,次之气肿,由生水肿,继之演化为泛痰、痰浊、酿毒的系列变化,而变化的基本部位在于玄府,引起玄府气郁、水瘀、毒滞是为病机关键,序贯而生其他病邪。如石菖蒲,开窍醒神,化湿豁痰;《本草从新》认为其“辛苦而温,芳香而散,开心孔,利九窍”,堪称开通玄府要药;桂枝,一则发汗,使玄府瘀滞之水得以开散通利;再则通阳宣散郁结之阳气,重建脑之气化,用之不可或缺。

  通腑开玄:中风病,腑气不通,胃肠积热,加重火升阳亢之势,煽动浊邪上逆,蒙蔽轻窍;再者,中焦气机受阻,有碍气血之输布流通,痰饮、瘀血有形之邪相结,可致惊厥、烦躁等变证迭出。治疗上“以辛散结”,使气血宣行而无壅滞也;或热甚郁结不能开通者,法当辛苦寒药下之,热退结散而无郁结也。因此,通腑法所通的不仅仅只是胃肠之腑,也包括刘完素提出的无物不有的微观玄府。

  开玄醒脑:脑为“清窍之府”,贵在清灵通利,故醒脑开窍法是宣通气液、水浊的根本。常用的通玄达神药物有麻黄、柴胡、葛根、升麻、马钱子等。其中麻黄与马钱子尤其重要,堪称诸风药之“良将”。马钱子首载于《本草纲目》,其药性峻猛毒烈,功擅通络开闭。《串雅补》云:“此药走而不守,有马前之名,能钻筋透骨,活络搜风,治风痹遍身骨节疼痛,类风不仁等证。”近代名医张锡纯盛赞其功效说:“马钱子为健胃妙药,其开通经络,透达关节之力,实远胜于他药也。”又谓其“能润动神经,使之灵活。”故被视为治疗中风痿躄等神经系疾患之佳品。

  通玄补虚:玄府的正常渗灌流通,赖于气血充盛,阴阳平调。倘若正气虚弱,则必造成玄府因虚而滞,因此,应酌情施补,对阳虚者,配伍辛温之品,助开通之力;对阴血亏虚者,重在甘补滋润,配伍少量辛温走烈之品之风药,“风药,春也,木也,生发之气。”助鼓舞生发之气。临床常用葛根、荆芥、防风、羌活、白芷、柴胡、香附、青皮、郁金等辛散通玄药、理气通玄药与健脾益气之品配合,或用全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、当归、川芎、红花等虫类通玄药、活血通玄药与补肝肾药配合,起到增效助补作用。下举偏头痛和帕金森病来说明。

  从“风”“湿”“瘀”辨证治偏头痛

  风湿之邪是头痛的致病主因,瘀血是头痛的发病关键,“头部多风,头部多瘀,头部多湿”是头痛的主要病机,风湿夹瘀为头痛病的临床常见证型。杨思进重视风药的运用,取其透络开窍、燥湿化痰、祛邪外出之功。外感头痛,可佐用祛风药,内伤诸疾如气血亏虚,瘀血痰饮等,也可适当佐用祛风药,以增加疗效;肾水不足,肝阳上亢者,则用息风之品。祛风常用羌活、细辛、荆芥、防风、白芷、藁本、葛根等;息风可用水牛角、僵蚕、生龙骨、生牡蛎之属。头痛日久,瘀血、风邪、痰浊,久伏潜入络道,病势深痼,非用虫类药搜剔其病难除。临证时常用露蜂房、全蝎、蜈蚣等药。该类药一般不入煎剂,因其水煎有效成分不能很好地溶出,生物利用率低,采用特殊工艺,制成粉剂冲服,既增加疗效,又减少副作用。另外,虫类药也可用于外治,如用全蝎粉、蜈蚣粉,敷贴太阳穴,蚕沙研细末,用醋或清茶调成糊状贴头痛之处,皆有一定疗效。

  健脾和络治帕金森病

  帕金森病为脾胃亏虚为本,络脉阻滞为标,提出健脾和络法治疗此疾病。在健脾和络的基础上,少佐风药,可起到增效的作用,临症常用的风药有川芎、威灵仙、葛根、柴胡、桂枝、细辛、羌活、荆芥等。

  验案

  某女,56岁。因“左侧上下肢活动不灵活、偶有震颤2年”就诊,某医院诊断为帕金森氏病,给予美多巴(半片,每天3次)服用后,症状缓解不明显,患者不愿意加量。四诊所见:左侧肢体易感疲惫、酸软,活动不灵活,纳差,面色萎黄,语声低微,舌淡苔白微腻。

  诊断:颤证(脾虚气弱,络脉不利)。

  治则:健脾补气,化痰和络。

  处方:补中益气汤加减(党参、炒白术、白扁豆、当归、陈皮、黄芪、升麻、柴胡、威灵仙、法半夏、羌活、炙甘草)。

  复诊:服用5剂后,患者自诉身软乏力、左侧肢体易疲惫症状有所缓解,纳食好转,唯肢体易酸软,仍有轻微震颤,偶有疼痛、麻木感,在上方基础上去柴胡,加鸡血藤、白芍。后随症加减服用20余剂汤剂后,患者上诉诸症俱缓,并将美多巴减量为半片,每日2次。

  杨思进根据四诊所得,辨证为脾虚络阻,以脾气虚为甚,选用补中益气汤以健脾补气,待气血和,则络脉柔润,肢体灵动。同时配伍了威灵仙,味微辛咸,性走窜善通络,《开宝本草》谓补中益气汤“主诸风,宣通五藏”,风药与补益、化痰、活血之品,共奏健脾和络之功。经上方调理治疗后症状明显缓解,收到良效。(董丽西南医科大学附属中医医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

[责任编辑:张梦凡]

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