正在阅读: 重温经典理论对暑温病的思考

重温经典理论对暑温病的思考

2018-08-16 09:36来源:中国中医药网

  虽已立秋,但现在仍属于三伏季节,是一年最热的时候,且降雨较多,形成湿热天气,外感暑温疾病多发。温病学对此多有论述,现重温经典理论,思考临证如何治疗暑温病。

  何为暑温

  暑温,感受暑热病邪引起的急性外感热病。起病急骤,传变迅速,初起即见阳明气分热盛表现,病程中易化火伤津耗气,多有闭窍动风之变,多发于炎夏盛暑之季。

  暑热病邪是在炎夏盛暑时形成的具有强烈火热性质的一种外感病邪。夏暑之时天暑下迫,地湿上蒸,暑热易兼挟湿邪。感受暑热病邪即时而发的温病称暑温,伏而至秋冬才发者称伏暑。

  暑温属温病范畴,是夏令季节的常见病。吴鞠通著《温病条辨》始创立暑温的病名。《温病条辨·上焦篇》:“温病者,有风温,有温热,有温疫,有温毒,有暑温,有湿温,有秋燥,有冬温,有温疟。”

  暑邪具有强烈的季节性,且与湿密切相关。故叶天士说:“夏暑发自阳明、暑必兼湿。”吴鞠通认为:“不得言温而避暑,言暑而遗湿。”王孟英认为欠妥而更改为“暑多夹湿”。暑温与湿温同属于湿热类范畴,临床症状有相似性,需要理解二者的异同与鉴别。一者,从暑温、湿温发病时间上鉴别,如《温病条辨》曰:“暑温者,正夏之时,暑病之偏于热者也。湿温者,长夏初秋,湿中生热,即暑病之偏于湿者也。”暑乃夏月主气,一般认为暑温的发病多在小暑与大暑间,而湿温的发病,多在长夏初秋。小暑与大暑,长夏秋初,实即农历六月、七月期间,已入伏天,正值一年最热气候。二者,从偏热偏湿来鉴别。《温病条辨·上焦篇》:“暑兼湿热,偏于暑之热者,为暑温,多手太阴证而宜清;偏于暑之湿者为湿温,多足太阴证而宜温,湿热平等者,两解之,各宜分晓,不可混也。”

  暑温分类及致病特点

  暑温分类:从不同角度看有不同的分类,如可分为阳暑、阴暑;暑温、暑湿;暑温本病、暑温夹湿等。从临床上看,暑邪致病可以兼夹湿邪,也可以不兼夹湿邪,前者引起的温病有暑湿,后者引起的温病主要是暑温。因此将暑温分为暑温、暑湿强调了湿在病因病机中的重要性。

  暑邪致病特点:具有明显季节性;发病可径犯阳明;易伤津耗气;易致闭窍动风;暑多夹湿。

  卫气营血辨证诊疗

  从整体而言,暑为阳邪,故治则为清暑泄热,治疗沿用明代医学家张凤逵《伤暑全书》所归纳的:“暑病首用辛凉,继用甘寒,再用酸泄酸敛。”暑温初起时,辛凉清气、涤暑泄热;暑温伤津耗气,则用甘寒以清热生津益气;后期损伤肾阴,以甘酸益气敛津、酸苦泄热。而王伦曰:“治暑之法,清心利小便最好”,则是强调了暑邪易犯心包和暑多夹湿的特点,清热利湿给邪以出路,使湿热从小便排出。

  卫气营血的病机传变,是温病转归的普遍规律。暑温热性重,同样适用卫气营血辨证指导。暑温传变过程分为两类:不夹湿、以暑热为主的暑温,或称为暑温本病;夹湿的暑温,或称为暑温夹湿、暑湿。

  暑邪首犯阳明,在气分阶段,以夹湿与否来看其传变,若不夹湿邪则以暑热为主,则按照卫气营血传变。若夹湿,则多留恋气分、暑湿之邪弥漫三焦。

  暑温本病的治疗原则以清暑泄热为主,白虎汤、白虎加人参汤是正治方。暑伤津气则清热涤暑、益气生津,选王氏清暑益气汤;津气欲脱,则生脉益气敛津固脱;热结肠腑,则调胃承气汤、解毒承气汤通腑泄热。

  暑温夹湿的治疗原则以清暑祛湿为主,暑湿在卫,则透邪达表、涤暑化湿,用卫分宣湿饮、新加香薷饮;暑湿困阻中焦,则清热化湿,用白虎加苍术汤;暑湿弥漫三焦,用三石汤清热利湿、宣通三焦;暑湿伤气,则用李东垣清暑益气汤清暑化湿、培元和中;暑湿未净、蒙扰清阳,用清络饮清化暑湿余邪。

  暑邪热性明显,更容易入营入血。由气入营血分为常规传变,多因热盛,或者湿热化燥后热入营血。热入营血后则按营血分论治。暑入心营,清营泄热、清心开窍,用清营汤、安宫牛黄丸等;气营两燔,清气凉营、解毒救阴,用玉女煎去牛膝、熟地加细生地、玄参方;暑热动风,清泄暑热、息风止痉,用羚角钩藤汤;暑入血分,凉血解毒,窍闭者则清心开窍,用神犀丹合安宫牛黄丸;暑伤肺络,凉血安络、清暑保肺,用犀角地黄汤合黄连解毒汤。

  热病后期,多伤津耗气。热邪轻浅者多耗伤上焦肺胃津液,热邪重者则耗伤人体下焦肝肾真阴。暑温后期,暑伤心肾,清心火、滋肾水,以连梅汤;暑热未净,痰瘀滞络,清解余邪、化痰祛瘀,用三甲散加减。

  暑温治疗规律

  从常见证型、治则治法来看,暑温的治疗亦遵循一般温病的传变规律。需要格外注意的是暑热的火热之性更加突出,从而易导致变证的出现,夹湿之后证型更加复杂,但仍以暑邪为主,治疗上仍以清暑为要。在具体临床过程中,需要注意以下几个方面:

  暑温初起治阳明

  凡病温者,始于上焦。暑热热变最速,常跳过卫分而直达气分,出现大热、大汗、大渴、脉洪大等阳明症状。故治疗以白虎汤为主,气虚脉芤则加人参。叶天士提出的“夏暑发自阳明”即提示本病初起可见阳明病的特点。

  吴鞠通曰:“伏暑、暑温、湿温证本一源,前后互参,不可偏执”。因此暑温亦可参看伏暑、湿温诊治,查《温病条辨·上焦篇》:“太阴伏暑,舌白,口渴有汗,或大汗不止者,银翘散去牛蒡子、元参、芥穗,加杏仁、石膏、黄芩主之,脉洪大,渴甚汗多者,仍用白虎法;脉虚大而芤者,仍用人参白虎法”。伏暑为感受暑邪,过时而发,发于秋冬季节。伏暑初起用银翘散加减,可加入石膏、黄芩,制方意在从辛凉平剂向辛凉重剂过渡,以辛凉清气为治疗大法。因此,国医大师张镜人说:“暑温初起,手太阴症尚显者,同样可宗银翘散加减,白虎的应用还需更进一层。”

  对于暑温初起,如有卫分表证,仍以银翘散辛凉为主,同时考虑暑邪热重的特点,增加清热力度,常用银翘散合白虎汤。

  涤暑化湿

  暑温因热重且多夹湿,故容易蒙蔽心窍,出现神志异常。此时需要辨别湿、热的比例轻重而调整治疗。暑温与其他温病相比,热邪更重,只不过以暑温来代指比温热更重一层的热,而不是一定要发生在夏季。如在秋冬季节,若有暑温病的症状,仍可以称之为感受暑邪,因为是过时而发的伏邪,故称之为伏暑。

  夏季暑热既盛,雨湿也较多,天暑下逼,地湿上蒸,热邪与湿热相合,故暑邪每多兼湿,其致病可形成暑温挟湿之证。加之湿邪易阻气机、易犯中焦脾胃,故治疗暑温夹湿,调畅气机显得额外重要。

  涤暑即是清热,故涤暑化湿属于清热利湿范畴。如果阳明热盛,又有湿困于脾,治宜白虎加苍术汤。此方既可清阳明之热,又可燥太阴之湿。若暑湿蔓延三焦,出现舌苔黄滑,胸闷脘痞,不甚渴饮,小便短赤之症,治疗当用三石汤。如果暑湿并重,当用杏仁滑石汤。

  《吴鞠通医案》中,吴鞠通提出“手太阴之证多,一以化肺气为主”的治疗理念,方用三仁汤为底方宣畅三焦,加入银花、连翘、滑石以增强清热利湿,荷叶、藿香、白扁豆花辛凉芳化等,称之为“冷香合辛凉法”。因此,暑温病里以手太阴证湿邪明显者,仍可考虑遵循三仁汤思路治法。至于其他常用来清热祛湿的连朴饮、甘露消毒丹等亦可据证加减应用。

  吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》第24条自注中特别指出:“温病最忌辛温,暑病不忌者,以暑必兼湿,湿为阴邪,非温不解,故此方香薷、厚朴用辛温,而余则佐以辛凉。”验之临床,暑温亦有不挟湿者,若不夹湿邪的暑温病,辛温之品当慎用。

  益气养阴

  阳明热盛而气津耗伤者,宜用白虎加人参汤治疗。汗为心之液,为阳气之载体,若暑热之邪迫津外泄,气随汗出,见汗出不止、脉象散大而欲脱者,应急予生脉散以益气生津固脱。

  吴鞠通在暑温篇,紧随白虎汤、白虎加人参汤条文,给出李东垣清暑益气汤。本方应用关键点在于条文指出的“发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟”,当为“内暑兼阴湿之变也”。李东垣清暑益气汤是在补中益气汤的基础上化裁而成,方偏于温燥。吴鞠通称之为辛甘化阳酸甘化阴复法,一般认为本方益气祛湿,适用于素有脾气虚弱的暑伤气阴而挟湿之证。因暑为热邪,故临证以据证应用,不可拘泥于方名。如吴鞠通自注曰:“细按此证,恰可与清暑益气汤,曰可者,仅可而有所未尽之词,尚望遇是证者,临时斟酌尽善。” 且强调“虚者得宜,实者禁用;汗不出而但热者禁用”。

  王孟英谓李东垣之方虽有清暑之名,而无清暑之实,主张用西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶等以清暑热而益元气,后世称为王氏清暑益气汤,适用于暑伤气津之证。若挟湿邪,则不相宜。

  暑温热邪伤阴耗气,虚则补之,自然需要益气养阴,但不能不顾湿邪之有无而一味养阴,更不可误作阴虚而妄投阴柔腻补。凡暑中夹湿者须防阴药与湿邪相结,正如叶天士所所说的“阴柔之药妨胃助浊”,甚则停留于三焦而出现其他变证。

  甘苦合化利小便

  吴鞠通“甘苦合化利小便法”亦为临床常用治法,其在中焦篇第29条:“阳明温病,无汗,实证未剧,不可下,小便不利者,甘苦合化,冬地三黄汤主之”。吴鞠通称之为甘苦合化阴气法,方用生地、麦冬、元参、苇根汁,加入黄芩、黄连、黄柏、银花露、甘草。可以认为是黄芩、黄连、黄柏苦寒清热合入增液汤滋阴润燥加减,以甘寒、苦寒合化。组方类似于加减玉女煎,即滋阴兼以清热。本方服药后以“小便得利为度”。《吴鞠通医案》中,吴鞠通自解:“盖热伤阴液,小便无由而生,故以甘润益水之源;小肠火腑,非苦不通,为邪热所助,故以苦药泻小肠而退邪热。甘得苦则不呆腻,苦得甘则不刚燥,合而成功也。” 吴鞠通自誉此法为“温热门中诚为利小便之上上妙法。”

  新加香薷饮治阴暑

  吴鞠通在上焦篇第24条新加香薷饮自注中特别指出:“温病最忌辛温,暑病不忌者,以暑必兼湿,湿为阴邪,非温不解,故此方香薷、浓朴用辛温,而余则佐以辛凉。”验之临床,暑温治疗需要辨别热、湿之多寡比例,《景岳全书·杂证谟》曰:“阴暑者因暑而受寒者”。若暑温初起以湿为多,自然表现为湿邪特点,热象偏轻,称为阴暑,治以新加香薷饮“辛温复辛凉法”以散寒、化湿、清暑。若不挟湿者,仍以清暑为要,辛温之品当慎用,不可一概而论。

  暑温属温热,治热以寒,兼以祛湿。但对暑热夹湿者,或体弱脾胃阳虚者,不可妄施寒凉攻下,以避免伤及中焦脾胃。暑多夹湿,湿为阴邪,而暑易伤津耗气,故临床还要细细体会清暑养阴不碍湿,祛湿不助热不伤阴的治疗原则。(马家驹王玉光 北京中医医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

[责编:张梦凡]

阅读剩余全文(

相关阅读

您此时的心情

新闻表情排行 /
  • 开心
     
    0
  • 难过
     
    0
  • 点赞
     
    0
  • 飘过
     
    0

视觉焦点

  • 三江源国家公园首次拍摄到黑狼活动影像

  • 小小山楂片 铺就致富路

独家策划

推荐阅读
海洋二号卫星可全天时、全天候获取海上风、浪、流、潮汐和海温等海洋水文气象信息,将为我国的海洋观测开辟一个崭新的领域。上面搭载的定标辐射计是为海洋二号雷达高度计提供大气路径延时校正的微波辐射计。
2018-11-15 17:27
11月16日,来自60多个国家的计量科学家将汇聚在法国凡尔赛,共同见证对“修订国际单位制”的1号决议进行的表决,届时,7个基本单位中的4个或将改由物理常数重新定义。
2018-11-15 09:15
日前,国家卫健委印发《互联网诊疗管理办法(试行)》《互联网医院管理办法(试行)》《远程医疗服务管理规范(试行)》三个文件,被业界认为“靴子”终于落地。就像网购让更少的人去商场,互联网+医疗也希望让更少的人去医院,同时让不同的患者去对医院、找对医生。
2018-11-15 09:14
在北京一家IT公司上班的王骁最大的业余爱好是网络追剧,从早期追美剧到后来追英剧,直到最近迷上了国产剧。据中国网络视听节目服务协会发布的报告估算,2017年中国网络视频付费会员总数超过1.7亿。
2018-11-15 09:14
中国传统戏曲源远流长,千百年来一直是广大群众文化生活中不可或缺的重要组成部分。
2018-11-15 09:14
安全专家表示,“羊毛党”带来的危害是双向的,一方面企业付出了真金白银却丧失了真正的用户;另一方面,用户体验遭到很大破坏。除了“羊毛党”外,“寄生”在网页上的挖矿木马,也拖慢了消费者抢购的节奏。
2018-11-15 09:14
肺癌是当前中国面临的头号肿瘤威胁,有数据显示,我国每年有59万人死于肺癌。体检结果显示:共发现肺小结节(3mm以上肺内病灶)者660例,占50.00%的体检人群,并诊断出10例肺癌,其中早期9例,晚期1例。
2018-11-15 09:14
14日是“伟大的变革——庆祝改革开放40周年大型展览”向公众开放的首日,国家博物馆外寒意袭人,馆内却温暖如春,吸引了3万多名观众参观。”  在“勇攀科技高峰”单元,展览工作人员、科技部中国国际核聚变能源计划执行中心高工单子津说:“世上无难事,只要肯登攀。
2018-11-15 09:13
11月14日,亚太空间合作组织成立十周年高层论坛在北京举行。
2018-11-15 09:11
近日,中国科学院动物研究所、美国埃默里大学医学院、中国科学院干细胞与再生医学创新研究院、中国科学院大学、美国圣裘德儿童研究医院、东南大学等机构合作,首次提供了miR-137缺失导致精神疾病的在体实验证据。
2018-11-15 09:11
2018年1月28日“华龙一号”全球首堆压力容器成功吊入反应堆,意味着我国核电设备设计、制造技术水平已步入世界前列。
2018-11-15 09:10
11月14日下午,大型环形正负电子对撞机(CEPC)研究工作组正式发布了CEPC的《概念设计报告》。阮曼奇介绍,在为期十年的实验计划中, CEPC将生产超过100万个希格斯粒子,此外还将生产一亿个W玻色子和近1万亿个Z玻色子。
2018-11-15 09:10
近日,中外专家在对陕西汉中天坑群进行的一次科学考察中,在汉中的岩溶地下水调查中发现剑齿象化石。此次发现的剑齿象化石是继20世纪80年代在汉中盆地初次发现剑齿象化石之后,再次发现此类化石,也是首次在汉中天坑群溶洞中发现剑齿象化石。
2018-11-15 09:08
这是国际顶级杂志Science和世界顶尖学府MIT首次正面引用报道《半导体学报》上的原创性论文,表明了我国科技工作者在二维材料领域的原始创新能力以及《半导体学报》在国际学术界越来越重要的国际影响力。
2018-11-15 09:09
德国研究基金会日前批准柏林沙里泰大学医院新设博士研究生项目——“计算机癌症学-癌症个性化治疗的计算机方法”,目标是培养能够用计算机研究方法从事癌症研究的专业人才。
2018-11-15 09:09
来自巴西亚马孙河流域的苏瑞人携带着澳大拉西亚血统的痕迹,现在证实其祖先是在10400年前到达南美洲的。实际上,“人类在美洲的定居过程是非常复杂的”,《科学》论文第一作者、丹麦哥本哈根大学地质遗传学研究中心的Jos Vctor Moreno Mayar告诉记者。
2018-11-15 09:09
“越来越舒适的安乐窝中,人们对太空渐渐失去了兴趣。他郑重提醒:“当人工智能拥有超过人类的智力时,想象力也许是我们对于它们所拥有的惟一优势。”  短短数语,透露着的虽是一个科幻作家的忧虑,但所指向的议题却足以引起全人类的思考。
2018-11-15 09:09
11月14日下午,大型环形正负电子对撞机(CEPC)研究工作组正式发布了CEPC的《概念设计报告》。阮曼奇介绍,在为期十年的实验计划中, CEPC将生产超过100万个希格斯粒子,此外还将生产一亿个W玻色子和近1万亿个Z玻色子。
2018-11-15 09:08
近日,在自然资源部中国地质调查局组织中外专家对汉中天坑群的再一次科学考察中,在陕西汉中的岩溶地下水调查中发现剑齿象化石。
2018-11-14 17:26
题:北京生命科学研究所所长王晓东:在中国也能做世界一流科研 一路追求卓越,王晓东一直希望在中国做出影响世界的科学发现,“科学家以身作则,在中国也能做世界一流的科研”。
2018-11-14 08:54
加载更多