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慢性肾病、肾衰辨治九要点

来源:中国中医药网2018-08-07 15:01

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  慢性肾病、肾衰属于疑难杂病范畴,病始多因,治难一法,欲求显效,殊非易事。中医治疗肾病,早载于《内经》,充实于历代。如何从中寻找突破点,是当代中医之职。如能发挥中医辨证论治特色,立足整体观念,重视个体化治疗优势,或将有助于开拓创新,提高疗效。

  现代中西医结合研究发现肾病患者服用雷公藤、大黄能降尿蛋白、血尿素氮、肌酐等。经开发成为新药,取得令人瞩目的成果。但对雷公藤的生殖毒性、肝肾毒性,大黄如何辨证应用,尚需探索研究,进一步减毒增效,并从中医医理、复法组方配药中找出路,把握毒药治病的安全性。

  兹据个人临证体会提出治疗慢性肾病、肾衰辨治九大要点如下:

  汗利兼施祛水湿

  水肿是慢性肾病、肾衰的重要特异性症状,病由肺失通调、脾失转输、肾失蒸化,水湿潴留所致。

  上溯《素问·汤液醪醴论》“开鬼门、洁净府”之训,示人以汗利分消水肿为主。《金匮要略》进一步指出“腰以下肿当利小便,腰以上肿当发汗乃愈。”意为在上风胜者宜汗,在下湿重者当利小便。

  笔者认为肾水肿的病理因素与风湿相搏有密切关系,若能汗、利两法复合并用,可以增效,但主次亦当有别。从临床看“风能胜湿”“湿从风化”“治湿不利小便非其治也”的理论内涵,具有原创性的科学原理。若能进行现代多学科研究,将取得创新性的认识。

  若浮肿先起于上部,颜面目窠肿胀,继则肿及下肢,咳逆气急,有肺卫表证,脉浮,舌苔薄黄腻,此为肺气不宣,通调失司,“风遏水阻”之证,应辨风、寒、热三者的偏胜选方。风胜者疏风宣肺发汗,用苓桂浮萍汤,热胜者用越婢加术汤,寒胜用麻桂各半汤。常用风药如浮萍、防风、荆芥、苏叶、生姜衣等。笔者结合个人经验,配合苍耳草、蝉衣、僵蚕等具有抗过敏的风药,可以增效。咽喉常有红肿疼痛者,加蒲公英、荔枝草、鱼腥草。麻黄一药与寒温两类药配伍又起到清宣肺气,外解表寒,内清肺热的作用,显示方药组合后的特殊意义。如属夏季可以香薷代之。

  若水湿浸渍,困遏脾运,土不制水,转输失职,肿势多从下起,遍及肢体全身,手触皮下有波动感,发展较缓慢,肢体酸重困倦,胸闷腹胀,尿少,舌苔白腻,脉濡缓者。治当运脾化湿,通阳利水,方选胃苓汤去甘草、五皮饮;水在小腹者用五苓散化气行水;若湿郁化热,小便短赤,加黄柏、知母、六月雪、土茯苓;肌肤湿疹,疮毒内归可选麻黄连翘赤小豆汤加地肤子、苦参等;卫表阳虚,汗出恶风加黄芪、防风。

  若水气壅盛,一身俱肿,咳喘气急,胁胀腹满,二便秘塞。汗、利难以速效,病势凶险多变,可以腑为出路,适当加以攻逐,方选疏凿饮子,上中下分消,胸腔积液配控涎丹;腹满胀痛配己椒苈黄丸加牵牛子,使水从呼吸、皮毛、二便多条通道排出。中病即止,不可久服。

  温通泄浊除郁积

  《素问·汤液醪醴论》治疗肾病水肿,要重视“去菀陈莝”,提示消除氮质血症病理废物是重要的一大关键。基于慢性肾衰所潴留的病理代谢废物,多为湿浊阴邪,久羁不去,肾气衰败,五脏俱损,虚实对立明显,非通不去,非温不化,温通合法可使浊阴泄而清阳甦,方选温脾汤。临床虽皆以大黄为主药,但多配附子、干姜,变寒下为温下。若湿浊化热,可加黄柏,寒温并用。妄用寒下反而伤脾败胃,中满便溏,呕噁不食,出现逆象。既往曾诊一例慢肾衰氮质血症期患者,因用寒下法出现呕恶便溏,中满不食的反应,查肾功反差。经从浊阴上逆,胃失和降治疗而逆转,得失分明,颇有启发。

  苦降辛通平浊逆

  多种疾病所致的慢性肾衰,在病势发展过程中,表现湿热中阻,寒热错杂,痰热互结,浊阴上逆,痞阻中焦,而致胃痞胀满,呕吐酸苦,时有恶心,口中异味,不欲饮食或大便溏泄,舌苔淡黄浊腻,质暗红,脉细弦或濡滑。治当苦辛通降,理气开痞,方如半夏泻心汤、连苏饮、左金丸等。常用的苦寒类药有:黄连、黄芩、大黄、山栀;辛温类药物有:干姜、附子、半夏、厚朴、苏梗、藿香、佩兰、吴萸等。临床根据寒热痰湿不同的病理性质配药,常能取得缓解病势的效果。

  益气温阳消阴翳

  《素问·汤液醪醴论》对水肿的治疗提出“宣布五阳、疏涤五脏,微动四极,温衣……”提示以温阳消阴为原则,此即“益火之源,以消阴翳”是也。水为阴邪,遇寒则停,得温则行,阳气虚衰,气不化水,则停而为肿,病势迁延反复,腰腹以下肿甚,足跗为重,腰部酸痛,怯寒肢冷,小便色清多沫,舌苔水滑,质淡胖,脉沉细。治当温肾助阳,方用金匮肾气丸、济生肾气丸,阳虚甚右归丸。常用药如附子、肉桂、鹿角片、仙灵脾、巴戟天、山萸肉、熟地、山药、菟丝子、茯苓、泽泻等。肿甚加怀牛膝、车前子。

  滋肾养肝熄风火

  湿浊化热,耗伤肾阴,水不涵木,风火上炎,每见“肾虚肝旺”之证。表现头痛、眩晕、视力模糊、鼻衄,面红目赤,口干,舌苔薄质红,脉弦。治当滋肾养肝,育阴潜阳,熄风清火,此即“壮水之主,以制阳光”是也。方选杞菊地黄丸、知柏地黄丸、天麻钩藤饮、龙胆泻肝汤。若热入血分,血热血瘀,瘀热动风,可用犀角地黄汤凉血熄风。常用药如天麻、钩藤、菊花、夏枯草、牡蛎、丹皮、赤芍、泽泻、黄柏、知母、生地、玄参、大蓟、羚羊角粉等。肾性高血压,多属恶性病变,患者可见烦躁、神昏、痉厥等危象,应密切观察。

  浊瘀肾络当活血

  湿浊水毒,久羁不去,瘀阻肾络,病从气分进入血分,“血不利则为水”水血互为因果,肾实质进一步损伤。男子则小便不利,女子则经闭不通,还可见肢体肌肤花纹、瘀斑,皮肤有硬胀感,按之微痛,肌肤甲错,小便浑浊色赤量少,镜检有多量红细胞,舌质黯紫有瘀斑,脉小滑或涩。治疗当以活血化瘀为主法,但须审证求机,采用相应具体治法。如血热血瘀当凉血化瘀,用犀角地黄汤;瘀热伤阴当滋肾和络,用六味阿胶饮;瘀伤肾络血从尿出当凉血止血,用小蓟饮子;血虚血瘀当养血化瘀,用桃红四物汤;血瘀水停当化瘀利水,用小调经散;寒凝血瘀,当温通祛瘀,用当归四逆汤等。

  常用活血化瘀药如:当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、泽兰、马鞭草、苏木、鬼箭羽、益母草、凌霄花、川牛膝、丹皮、熟大黄、鸡血藤、路路通、三七等。辨证选药,配伍合用。

  现代药效实验认为:这类药物有改善微循环,增加肾血流量,改善肾功能,逆转肾脏病理性损伤等作用,与中医“祛瘀生新”之说有相类同。

  脾肾双补有主次

  历来对虚损性疾病,特别是慢性肾病多强调脾肾双补的重要性。但前辈医家亦有“补脾不如补肾”“补肾不如补脾”之争。

  肾为先天之本,五脏之根,肾之精气禀受于先天,充养于后天。脾为后天之本,气血生化之源。两者互依为用,病则彼此影响。

  肾为水火之脏,藏真阴而寓元阳。水火既济则开合有度,火归水位则水得火而升,火得水而降,阴平阳秘。一旦失衡,可见阳虚则寒,阴虚则热之变。甚则可见阳损及阴,阴损及阳。

  脾胃主运纳之职,脾运胃纳,一升一降,化水谷为精微气血,充养肾的精气,营养五脏。能食而不能运责之脾,能运而不能食责之胃。故历来即有“有胃则生,无胃则死”之说。

  由此可知,培补脾肾双轨并行,自可相得益彰,但临证还当权衡主次,不可等同。根据有斯症用斯药的原则,视其重点以治之。往昔曾拟基本方,脾肾双补汤,药用:党参、黄芪、白术、山药、茯苓、菟丝子、仙灵脾、杜仲、熟地、砂仁、陈皮。以平补为原则,随症加减用药。肾阳虚加巴戟天、仙茅、肉苁蓉、鹿角片、补骨脂;肾阴虚则加楮实子、首乌、黑料豆、黄精、北沙参、女贞子等。脾运不健加六曲、鸡金、麦芽、枳壳等。此即治脾不在补而在运,脾运则健之意。胃气衰败者尤当先行顾护,胃气复苏再予调补。

  三焦合治助气化

  三焦为水谷精微运行的通道,赖脏腑气化以宣通。分而言之,上焦属心肺而司呼吸;中焦属脾胃而主运化;下焦属肝肾而主決渎,各司其职。《内经》所言“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”即属此意。合而言之,则是水谷精微运行输布的一条系统通道。肺脾肾三脏的气化功能为其动力。若肺失通调,脾失转输,肾失蒸化,皆可互为影响致病。虽曰肾病“其本在肾”,但不能忽视“其标在肺,其制在脾”的整体关系。特别是慢性肾衰终末期,湿浊瘀毒内蕴,可以病及五脏,出现凌心、干肺、侮脾、伤肝、损肾,肾气衰竭,多脏同病,内闭外脱的复杂局面。必须从整体观念着眼,针对主要矛盾,力求逆转病情,顿挫病势。

  微观辨症当审机

  肾病的相关临床检验,是测知病情轻重进退的客观依据,但引入中医诊察后,必须从整体观念、临床症状联系互参。在宏观辨证的基础上,结合微观辨症,辨症审机才能为我所用。如蛋白尿,有肾虚不固,封藏失司;脾气虚弱,精微下陷;湿热郁蒸,清浊不分。血尿可有热郁阴伤、气不摄血、血瘀络损之分。血尿素氮、肌酐增高,多因湿浊、瘀毒潴留,提示一症可有多机,如此均当审症求机辨治,不可执一而论。

  既往曾见二同道,先后共治一慢性肾病蛋白尿患者,先投温补固摄,久服尿蛋白持续不减,后转龙胆泻肝汤,经月即效,进而转阴,一主肾虚一主湿热差异明显,显示宏观辨证结合微观辨症的实用意义,不可忽视。

  病案举例

  案一:狼疮性肾炎尿毒症(水毒犯胃证)

  章某,女,30岁。红斑性狼疮,肾脏受累,检查肾功能明显损害,近月余面目一身悉肿,肿势颇剧,呕吐痰涎水液,不能进食,食入即吐,口干,大便溏薄,日5~6行,尿少色黄,舌苔薄腻中空,质偏红,脉细。证属脾肾阳虚,水毒犯胃上逆,湿浊内郁化热,气耗阴伤,标实本虚,拟辛通苦降,补虚和胃,以缓其急。

  药用川黄连2.5克, 制附片5克, 淡吴萸1.5克,炮姜3克,姜半夏12克,党参15克,炒麦冬10克,茯苓20克, 代赭石30克,橘皮10克,姜竹茹10克,滋肾丸10克(包)。

  药进5剂,呕吐渐平,食纳得开,尿量增多,浮肿亦见减退,守方增减续进,危急之势获得暂时缓解。

  案二:高血压肾病、尿毒症(虚劳)

  唐某,男性,58岁。患者有高血压病史二十余年,血压常在180~220/140~160mmHg,以后出现全身重度水肿。尿检蛋白(+),血查非蛋白氮70mg%,经中西医综合治疗后,水肿已退,但血压仍高,肾功能衰退,自觉症状不甚。

  检查:面色灰黯,舌质淡润,舌面水滑,血压200/120mmHg,尿常规:蛋白+++,颗粒管型+,查血非蛋白氮98mg%。

  辨证施治:水肿病后,脾肾阳虚,浊阴内聚,治拟温补脾肾,通阳泄浊。

  药用制附片9克,鹿角片9克,黄芪12克,党参12克,仙灵脾12克,当归9克,炒白术9克,杞子6克,淮山药15克,熟地12克,茯苓9克,菟丝子12克。另用生大黄粉1.5克,早晨空腹吞服。

  药后大便泻稀五六次,连服三天,停二天,再服三天,八天后复查非蛋白氮58mg%,因每次腹泻后精神疲劳,乃增服红参粉1.5克,一日二次,扶正固本。用攻补兼施法调治半月,复查非蛋白氮40mg%,乃停服大黄粉,汤药仍按上法调理,病情稳定,半年后复查非蛋白氮39mg%。

  按:慢性肾炎,或高血压III期肾功能衰退,表现以氮质血症为主,若大便正常或偏于干结者,在培补脾肾的同时,可配合大黄解毒通腑。初步观察,有的患者,通过腹泻,血中非蛋白氮可见下降,亦可用大黄煎剂灌肠。但有腹泻症状者,则非应用大黄的适应症。 (周仲瑛 朱敏为校录)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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