正在阅读:重温经典理论对暑温病的思考
首页> 校园新中医 > 正文

重温经典理论对暑温病的思考

来源:中国中医药网2018-08-16 09:36

调查问题加载中,请稍候。
若长时间无响应,请刷新本页面

  虽已立秋,但现在仍属于三伏季节,是一年最热的时候,且降雨较多,形成湿热天气,外感暑温疾病多发。温病学对此多有论述,现重温经典理论,思考临证如何治疗暑温病。

  何为暑温

  暑温,感受暑热病邪引起的急性外感热病。起病急骤,传变迅速,初起即见阳明气分热盛表现,病程中易化火伤津耗气,多有闭窍动风之变,多发于炎夏盛暑之季。

  暑热病邪是在炎夏盛暑时形成的具有强烈火热性质的一种外感病邪。夏暑之时天暑下迫,地湿上蒸,暑热易兼挟湿邪。感受暑热病邪即时而发的温病称暑温,伏而至秋冬才发者称伏暑。

  暑温属温病范畴,是夏令季节的常见病。吴鞠通著《温病条辨》始创立暑温的病名。《温病条辨·上焦篇》:“温病者,有风温,有温热,有温疫,有温毒,有暑温,有湿温,有秋燥,有冬温,有温疟。”

  暑邪具有强烈的季节性,且与湿密切相关。故叶天士说:“夏暑发自阳明、暑必兼湿。”吴鞠通认为:“不得言温而避暑,言暑而遗湿。”王孟英认为欠妥而更改为“暑多夹湿”。暑温与湿温同属于湿热类范畴,临床症状有相似性,需要理解二者的异同与鉴别。一者,从暑温、湿温发病时间上鉴别,如《温病条辨》曰:“暑温者,正夏之时,暑病之偏于热者也。湿温者,长夏初秋,湿中生热,即暑病之偏于湿者也。”暑乃夏月主气,一般认为暑温的发病多在小暑与大暑间,而湿温的发病,多在长夏初秋。小暑与大暑,长夏秋初,实即农历六月、七月期间,已入伏天,正值一年最热气候。二者,从偏热偏湿来鉴别。《温病条辨·上焦篇》:“暑兼湿热,偏于暑之热者,为暑温,多手太阴证而宜清;偏于暑之湿者为湿温,多足太阴证而宜温,湿热平等者,两解之,各宜分晓,不可混也。”

  暑温分类及致病特点

  暑温分类:从不同角度看有不同的分类,如可分为阳暑、阴暑;暑温、暑湿;暑温本病、暑温夹湿等。从临床上看,暑邪致病可以兼夹湿邪,也可以不兼夹湿邪,前者引起的温病有暑湿,后者引起的温病主要是暑温。因此将暑温分为暑温、暑湿强调了湿在病因病机中的重要性。

  暑邪致病特点:具有明显季节性;发病可径犯阳明;易伤津耗气;易致闭窍动风;暑多夹湿。

  卫气营血辨证诊疗

  从整体而言,暑为阳邪,故治则为清暑泄热,治疗沿用明代医学家张凤逵《伤暑全书》所归纳的:“暑病首用辛凉,继用甘寒,再用酸泄酸敛。”暑温初起时,辛凉清气、涤暑泄热;暑温伤津耗气,则用甘寒以清热生津益气;后期损伤肾阴,以甘酸益气敛津、酸苦泄热。而王伦曰:“治暑之法,清心利小便最好”,则是强调了暑邪易犯心包和暑多夹湿的特点,清热利湿给邪以出路,使湿热从小便排出。

  卫气营血的病机传变,是温病转归的普遍规律。暑温热性重,同样适用卫气营血辨证指导。暑温传变过程分为两类:不夹湿、以暑热为主的暑温,或称为暑温本病;夹湿的暑温,或称为暑温夹湿、暑湿。

  暑邪首犯阳明,在气分阶段,以夹湿与否来看其传变,若不夹湿邪则以暑热为主,则按照卫气营血传变。若夹湿,则多留恋气分、暑湿之邪弥漫三焦。

  暑温本病的治疗原则以清暑泄热为主,白虎汤、白虎加人参汤是正治方。暑伤津气则清热涤暑、益气生津,选王氏清暑益气汤;津气欲脱,则生脉益气敛津固脱;热结肠腑,则调胃承气汤、解毒承气汤通腑泄热。

  暑温夹湿的治疗原则以清暑祛湿为主,暑湿在卫,则透邪达表、涤暑化湿,用卫分宣湿饮、新加香薷饮;暑湿困阻中焦,则清热化湿,用白虎加苍术汤;暑湿弥漫三焦,用三石汤清热利湿、宣通三焦;暑湿伤气,则用李东垣清暑益气汤清暑化湿、培元和中;暑湿未净、蒙扰清阳,用清络饮清化暑湿余邪。

  暑邪热性明显,更容易入营入血。由气入营血分为常规传变,多因热盛,或者湿热化燥后热入营血。热入营血后则按营血分论治。暑入心营,清营泄热、清心开窍,用清营汤、安宫牛黄丸等;气营两燔,清气凉营、解毒救阴,用玉女煎去牛膝、熟地加细生地、玄参方;暑热动风,清泄暑热、息风止痉,用羚角钩藤汤;暑入血分,凉血解毒,窍闭者则清心开窍,用神犀丹合安宫牛黄丸;暑伤肺络,凉血安络、清暑保肺,用犀角地黄汤合黄连解毒汤。

  热病后期,多伤津耗气。热邪轻浅者多耗伤上焦肺胃津液,热邪重者则耗伤人体下焦肝肾真阴。暑温后期,暑伤心肾,清心火、滋肾水,以连梅汤;暑热未净,痰瘀滞络,清解余邪、化痰祛瘀,用三甲散加减。

  暑温治疗规律

  从常见证型、治则治法来看,暑温的治疗亦遵循一般温病的传变规律。需要格外注意的是暑热的火热之性更加突出,从而易导致变证的出现,夹湿之后证型更加复杂,但仍以暑邪为主,治疗上仍以清暑为要。在具体临床过程中,需要注意以下几个方面:

  暑温初起治阳明

  凡病温者,始于上焦。暑热热变最速,常跳过卫分而直达气分,出现大热、大汗、大渴、脉洪大等阳明症状。故治疗以白虎汤为主,气虚脉芤则加人参。叶天士提出的“夏暑发自阳明”即提示本病初起可见阳明病的特点。

  吴鞠通曰:“伏暑、暑温、湿温证本一源,前后互参,不可偏执”。因此暑温亦可参看伏暑、湿温诊治,查《温病条辨·上焦篇》:“太阴伏暑,舌白,口渴有汗,或大汗不止者,银翘散去牛蒡子、元参、芥穗,加杏仁、石膏、黄芩主之,脉洪大,渴甚汗多者,仍用白虎法;脉虚大而芤者,仍用人参白虎法”。伏暑为感受暑邪,过时而发,发于秋冬季节。伏暑初起用银翘散加减,可加入石膏、黄芩,制方意在从辛凉平剂向辛凉重剂过渡,以辛凉清气为治疗大法。因此,国医大师张镜人说:“暑温初起,手太阴症尚显者,同样可宗银翘散加减,白虎的应用还需更进一层。”

  对于暑温初起,如有卫分表证,仍以银翘散辛凉为主,同时考虑暑邪热重的特点,增加清热力度,常用银翘散合白虎汤。

  涤暑化湿

  暑温因热重且多夹湿,故容易蒙蔽心窍,出现神志异常。此时需要辨别湿、热的比例轻重而调整治疗。暑温与其他温病相比,热邪更重,只不过以暑温来代指比温热更重一层的热,而不是一定要发生在夏季。如在秋冬季节,若有暑温病的症状,仍可以称之为感受暑邪,因为是过时而发的伏邪,故称之为伏暑。

  夏季暑热既盛,雨湿也较多,天暑下逼,地湿上蒸,热邪与湿热相合,故暑邪每多兼湿,其致病可形成暑温挟湿之证。加之湿邪易阻气机、易犯中焦脾胃,故治疗暑温夹湿,调畅气机显得额外重要。

  涤暑即是清热,故涤暑化湿属于清热利湿范畴。如果阳明热盛,又有湿困于脾,治宜白虎加苍术汤。此方既可清阳明之热,又可燥太阴之湿。若暑湿蔓延三焦,出现舌苔黄滑,胸闷脘痞,不甚渴饮,小便短赤之症,治疗当用三石汤。如果暑湿并重,当用杏仁滑石汤。

  《吴鞠通医案》中,吴鞠通提出“手太阴之证多,一以化肺气为主”的治疗理念,方用三仁汤为底方宣畅三焦,加入银花、连翘、滑石以增强清热利湿,荷叶、藿香、白扁豆花辛凉芳化等,称之为“冷香合辛凉法”。因此,暑温病里以手太阴证湿邪明显者,仍可考虑遵循三仁汤思路治法。至于其他常用来清热祛湿的连朴饮、甘露消毒丹等亦可据证加减应用。

  吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》第24条自注中特别指出:“温病最忌辛温,暑病不忌者,以暑必兼湿,湿为阴邪,非温不解,故此方香薷、厚朴用辛温,而余则佐以辛凉。”验之临床,暑温亦有不挟湿者,若不夹湿邪的暑温病,辛温之品当慎用。

  益气养阴

  阳明热盛而气津耗伤者,宜用白虎加人参汤治疗。汗为心之液,为阳气之载体,若暑热之邪迫津外泄,气随汗出,见汗出不止、脉象散大而欲脱者,应急予生脉散以益气生津固脱。

  吴鞠通在暑温篇,紧随白虎汤、白虎加人参汤条文,给出李东垣清暑益气汤。本方应用关键点在于条文指出的“发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟”,当为“内暑兼阴湿之变也”。李东垣清暑益气汤是在补中益气汤的基础上化裁而成,方偏于温燥。吴鞠通称之为辛甘化阳酸甘化阴复法,一般认为本方益气祛湿,适用于素有脾气虚弱的暑伤气阴而挟湿之证。因暑为热邪,故临证以据证应用,不可拘泥于方名。如吴鞠通自注曰:“细按此证,恰可与清暑益气汤,曰可者,仅可而有所未尽之词,尚望遇是证者,临时斟酌尽善。” 且强调“虚者得宜,实者禁用;汗不出而但热者禁用”。

  王孟英谓李东垣之方虽有清暑之名,而无清暑之实,主张用西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶等以清暑热而益元气,后世称为王氏清暑益气汤,适用于暑伤气津之证。若挟湿邪,则不相宜。

  暑温热邪伤阴耗气,虚则补之,自然需要益气养阴,但不能不顾湿邪之有无而一味养阴,更不可误作阴虚而妄投阴柔腻补。凡暑中夹湿者须防阴药与湿邪相结,正如叶天士所所说的“阴柔之药妨胃助浊”,甚则停留于三焦而出现其他变证。

  甘苦合化利小便

  吴鞠通“甘苦合化利小便法”亦为临床常用治法,其在中焦篇第29条:“阳明温病,无汗,实证未剧,不可下,小便不利者,甘苦合化,冬地三黄汤主之”。吴鞠通称之为甘苦合化阴气法,方用生地、麦冬、元参、苇根汁,加入黄芩、黄连、黄柏、银花露、甘草。可以认为是黄芩、黄连、黄柏苦寒清热合入增液汤滋阴润燥加减,以甘寒、苦寒合化。组方类似于加减玉女煎,即滋阴兼以清热。本方服药后以“小便得利为度”。《吴鞠通医案》中,吴鞠通自解:“盖热伤阴液,小便无由而生,故以甘润益水之源;小肠火腑,非苦不通,为邪热所助,故以苦药泻小肠而退邪热。甘得苦则不呆腻,苦得甘则不刚燥,合而成功也。” 吴鞠通自誉此法为“温热门中诚为利小便之上上妙法。”

  新加香薷饮治阴暑

  吴鞠通在上焦篇第24条新加香薷饮自注中特别指出:“温病最忌辛温,暑病不忌者,以暑必兼湿,湿为阴邪,非温不解,故此方香薷、浓朴用辛温,而余则佐以辛凉。”验之临床,暑温治疗需要辨别热、湿之多寡比例,《景岳全书·杂证谟》曰:“阴暑者因暑而受寒者”。若暑温初起以湿为多,自然表现为湿邪特点,热象偏轻,称为阴暑,治以新加香薷饮“辛温复辛凉法”以散寒、化湿、清暑。若不挟湿者,仍以清暑为要,辛温之品当慎用,不可一概而论。

  暑温属温热,治热以寒,兼以祛湿。但对暑热夹湿者,或体弱脾胃阳虚者,不可妄施寒凉攻下,以避免伤及中焦脾胃。暑多夹湿,湿为阴邪,而暑易伤津耗气,故临床还要细细体会清暑养阴不碍湿,祛湿不助热不伤阴的治疗原则。(马家驹王玉光 北京中医医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

[ 责编:张梦凡 ]
阅读剩余全文(

相关阅读

您此时的心情

光明云投
新闻表情排行 /
  • 开心
     
    0
  • 难过
     
    0
  • 点赞
     
    0
  • 飘过
     
    0

视觉焦点

  • 首都文化系列直播走进密云古北口

  • 北京:古北水镇秋色美

独家策划

推荐阅读
“对大多数国家来说,目前国际会议只能推迟或在线上举办,但我们能举办一场线上与线下相结合的论坛,这要归功于中国的抗疫成果和上海市的努力。”他说。
2020-10-30 20:31
光刻机、芯片、操作系统、航空发动机短舱、核心工业软件、航空设计软件、燃料电池关键材料……在10月29日举办的中国科学院学部第五届科学教育论坛上,记者看到中国教育科学研究院研究员王素在主题报告中列出了35项我国“卡脖子”关键核心技术。
2020-10-30 12:35
“我们需要一个由多元化、相互关联、雄心勃勃的目标组成的‘安全保障网’,以应对令人震惊的自然退化问题。”一个大型国际研究团队在分析联合国《生物多样性公约》(CBD)正在起草的自然保护新目标后得出结论说,单一目标无法涵盖需要维持的广泛特征。
2020-10-30 09:33
4年前,在几十亿光年外,两个巨大黑洞在旋转中彼此融合,空间和时间产生了短暂的涟漪,物理学家因此第一次发现了引力波。从那以后,科学家仿佛打开了新大门,陆续发现了一系列类似事件。
2020-10-30 09:32
对旅游行业而言,今年是不同寻常的一年。春节假期本应是旅游旺季,假期前夕,国内游、出境游的机票、酒店、景区门票等旅游产品已被大量预订。然而,突如其来的新冠肺炎疫情给国内外经济社会正常运行带来巨大冲击,也打乱了游客们的出游计划。
2020-10-30 09:31
人工智能对青年的影响不仅在于就业,更与青年自我发展密切相关,后者也是更深层次的影响。
2020-10-30 09:29

把一台计算机做成智能衣服舒适地“穿”在身上将成为现实。不过,这还取决于织物电子领域的未来发展。近日,香山科学会议在北京召开“织物电子、传感和计算的学术前沿、核心技术与应用展望”学术讨论会,与会专家首次系统论述了“织物电子、传感与计算”这一新概念。

2020-10-30 09:27
今年7月,陈红大学毕业后到广东省科学院智能制造研究所(以下简称智能制造研究所)担任科研助理。她一方面协作科研团队研究过程中所涉及的事务性工作,包括项目采购、报销、技术服务登记等。
2020-10-30 09:22
据当地媒体报道,以色列航空工业公司旗下的艾尔塔系统公司近日宣布研发出新型无源相干定位系统,它利用空中飞行物对民用调频广播或数学音频广播无线电波的反射信号,便可建立飞行物的飞行轨迹图,悄悄探测和跟踪空中飞行目标。
2020-10-30 09:20
10月20日,一张排行榜引发了一场舆论狂欢。《美国新闻与世界报道》(USNews)发布了其最新的中国高校数学学科榜单,名不见经传的曲阜师范大学超过公认的数学强校北京大学,排名国内第一,世界第十九。
2020-10-30 09:17
金秋的徐州潘安湖国家湿地公园,芦花摇曳、丹桂飘香,沿湖面远眺,满眼绿色尽收眼底。每天清晨7点,58岁的村民臧学芝开着保洁车从附近的家中赶来,为潘安湖“美容”。“这里风景好、空气好,干起活来心情舒畅。”臧学芝说。
2020-10-30 09:16
29日,北京大学健康医疗大数据国家研究院与爱思唯尔等机构在“中国医院协会健康医疗大数据应用管理专业委员会成立大会暨专题学术会”上联合发布《健康医疗人工智能指数报告》(以下简称《报告》)。
2020-10-30 09:14
29日,记者从全球能源互联网研究院获悉,基于国家重点研发计划“柔性直流输电装备压接型定制化超大功率IGBT关键技术及应用”该院自主研制的4500V/3000A压接型IGBT(绝缘栅双极型晶体管)器件在国家电网特高压直流实验基地通过换流阀对拖试验,并按照张北工程应用工况连续稳定运行24小时。
2020-10-30 09:13
未来30年,我们需要怎样的科技创新人才,当前的教育体系如何顺应时代需求培养具有科学素养的人才?在10月29日举办的中国科学院学部第五届科学教育论坛上,来自高校、中小学、科研院所等机构的专家学者就未来科学教育问题进行了深入交流。
2020-10-30 09:12
“我国陆地生态系统固碳能力巨大,但在以往研究中被严重低估。”记者从中国科学院大气物理研究所获悉,这一生态领域重要研究成果,北京时间29日凌晨获国际著名学术期刊《自然》在线发表。
2020-10-30 09:35
贵州省湄潭县,素有“云贵小江南”之美誉。这里土壤肥沃,生态优良,自古便是出产好茶的地方。近年来,湄潭县依托茶产业的发展,走出了一条乡村振兴的道路。
2020-10-30 09:11
英国和西班牙科学家在最新一期《物理评论快报》杂志撰文指出,他们找到一种方法,规避了一个有178年历史的理论,有效消除了远处会使实验读数混乱的磁场,这是科学家们首次以一种有实际用处的方法做到这一点,有望促进量子技术和生物医学等领域的发展。
2020-10-30 09:10
中国和美国的科学家团队利用人类多能干细胞生成了肺和结肠类器官系统,借助这一成果他们对美国食品药品管理局(FDA)批准的药物进行筛选后,鉴定出了三种显示对新冠病毒具有抗病毒活性的药物。
2020-10-30 09:09
“十三五”时期,我国全力推进健康中国建设,推动以治病为中心向以健康为中心转变,中国特色基本医疗卫生制度框架基本建立,公共卫生服务体系覆盖全民,我国卫生健康事业整体实力显著提升。
2020-10-29 19:19
10月25日,中国医学装备协会远程医疗与信息技术分会(以下简称分会)换届大会在北京召开。中国医学装备协会理事长赵自林、中国医学装备协会秘书长李志勇、中日友好医院原党委书记李宁、北京医院原副院长许锋等出席会议。
2020-10-29 18:56
加载更多