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“半副药退热”患者出院:意想不到的抢救关键点

来源:中国中医药出版社公众号2020-02-25 14:19

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“半副药退热”患者出院:意想不到的抢救关键点

  随着越来越多得力措施的实施,新冠肺炎新的病例越来越少,目前的一个攻关重点是如何提高危重病人的抢救成功率。肺损伤/急性呼吸窘迫综合征这个重症医学绕不开的并不年轻的概念再次进入到医生和大众的视野。

  通过对新冠肺炎重症病人的观察和死亡病例的观察,预防肺损伤和急性呼吸窘迫综合征至关重要!肺损伤的部位就是肺泡,病毒诱发“免疫风暴”导致了肺泡结构的破坏,而机械性因素(如咳嗽)会进一步加剧内皮和上皮细胞的破坏,使得促炎因子和有毒介质四散,促使损伤加剧、弥漫开来,病情进一步加重(详见图1);如果这时候,肺泡结构的完整性得到保护,人体自身的修复超过了局部的破坏,那么结构完整的肺泡可以重新吸收进入其中的水分,这就进入了恢复的阶段。此阶段至关重要,可以说是转折点。

“半副药退热”患者出院:意想不到的抢救关键点

  (图1,引自新英格兰杂志)

  我们已经知道新冠肺炎的病程大概是三周:第一周主要表现是以发热、乏力等非特异性流感表现;第二周就进入到肺损伤阶段主要表现为干咳、气短;第三周如果能熬过来就重生,熬不过来就进入危重症,生存几率渺茫了。

  至此提高抢救成功率的关键点已经足够清晰:如何保护肺泡结构的完整性;如何避免肺泡损伤,特别是机械性因素例如咳嗽等持续存在而造成的无法愈合;临床上又如何判断评估这个过程。

我们结合之前那位半副药退热的新冠患者的真实数据,深入理解。半副药退“冠状病毒”之热

  避免在感觉尚可的时候去卫生间上厕所,避免早期下床活动(发病后三周内,尽量卧床休息,自我修复,避免早期下地活动,尤其是避免肺损伤恢复早期去卫生间大小便)。这是之前从来没有强调过的!

  我们对大量的新冠肺炎病人观察发现,很多患者第一周虽然有不适症状,照常生活,但是第二周情况急转直下,指端氧饱和度明显下降,迅速进入到重症、危重症阶段,这时候我们强调,指端氧饱和度一旦在静息状态下<93%,就进入到了重症阶段,这一阶段可以说是病情转归的分水岭,甚至还要将警惕关口更前移一些,在去上厕所、日常活动的时候发现指端氧饱和度无法维持在95%左右,就要注意尽量减少活动。道理非常简单,但是值得重视。

  那位半副药退热的患者,就在他病情转归最关键的那个晚上,从厕所回来后,指端氧饱和度最低下降到了58%,提高高流湿化给氧条件到65%的吸氧浓度,用了整整一个晚上,第二天早上指端氧饱和度才恢复至90%,这个数值是人体安全的最低限。我立刻叮嘱患者不要再下床,床边解决二便问题,给肺泡自我修复的时间,并且有效避免损伤更多肺泡。

  因此,病人早期康复运动同理,切不可心急!但是康复性呼吸,即使是在呼吸窘迫(呼吸频率>30次/分)时,也要尽量努力尝试深长缓慢的呼吸。改善肺内部的均一性,保护过度充盈的肺泡是致胜关键。具体的呼吸动力学原理我们不作赘述,有机会详细讲解。

  中药内服补气预防肺损伤,外治镇咳应是救治成功关键点。

  目前,新冠肺炎患者炎症瀑布爆发的早期可以短暂使用激素抑制,加重期使用肝素抗凝,病情严重时早期果断插管上呼吸机,进行保护性通气策略或每天大于12小时的俯卧位通气,是现代医学为此能够做的非常有效的抢救措施。中药同样不仅仅是可以救治轻症患者,在降低危重症转化率,提高抢救成功率上也有重大价值!

  首先,发热可以认为是肺损伤的先兆,中药尽早使用,散邪外出,热势下降,就意味着肺损伤启动延缓,程度下降。这是截断病势的关键之举。作为人参败毒散的灵魂之一,“先安未受邪之地”的人参,可以说是成败之核心;从中医理论来讲,人参,气微寒,味甘,归肺经,又可入脾经,如叶天士《本草经解》之说:肺为五脏之长,百脉之宗,司清浊之运化,为一身之橐龠,主生气;人参气寒清肺,清肺则气旺,而五脏俱补矣。新冠肺炎靶器官明确,肺为主要累及脏器。发病初期,发热之时,即要实肺气以安未病之肺,若肺损伤已发生,更需重视人参的保护性作用。很多现代药理研究已经证实,人参可通过影响肺损伤的多个环节发挥保护作用。

  如果病人未能及时截断病情进展,进入到氧饱和度下降的阶段,也就是重症期,病人干咳乏力症状尤为突出,每一次的剧烈咳嗽都会加重肺泡的损伤。那么中医药最重要的任务就是减少肺泡渗出,抑制咳嗽,促进肺泡修复,更多肺泡康复,就意味着更高生存率。这时候需要强调的特殊治疗方法就是外治法。通过中药透皮仪器(最好选择兼具温灸拔罐和透药)导入一些具有镇咳化痰的中药制剂会收到意想不到的效果。

  我指导治疗的这名患者由于早期如厕,病变加重,肺泡受损引起剧烈而无法控制的干咳,指端氧饱和度迅速下降,除了提供基本呼吸支持嘱其卧床休息以外,我们迅速采用了中药温散酊外治透皮给药方法TTS(Transdermal Therapy System)见图2,在第一次给药20分钟后病人自觉咳嗽冲动明显减轻,后来又加做了六十分钟。当天就睡了一个安稳觉,没有再出现剧烈咳嗽的情况。

“半副药退热”患者出院:意想不到的抢救关键点

  图2

  沿用此思路,那位重症患者一直内服中药外用中药透皮,停掉抗生素及激素。于2020年2月20日顺利出院,病程从中医药介入开始大概就是3周左右时间。

  一线医生给我最新的反馈消息是患者回家之后洗澡、上厕所之后,最低氧饱和度到84%,在不吸氧的情况下,可以自己恢复至95%,虽然出院时胸部CT显示病变累及近90%肺野,“多发斑片状、条片状、片絮状高密度影,有部分纤维化改变”,但是我相信在中药内服外治护航下,配合肺康复,渗出一定会逐渐吸收,纤维化改变一定可以逆转(这与其他肺纤维化性疾病预后不同),逐渐恢复正常人的生活。

  通过这个病人救治过程,我们深刻体会到了祖国传统医学的精妙之处,也对呼吸窘迫综合征(ARDS)的病程有了更清晰的了解。中西医会同作战最终成功得逆转了呼吸窘迫综合征(ARDS)进程,使患者的生命得到了延续。希望我们团队这个成功救治案例能够给大家在当前形势下,面对救治复杂危重的新冠病人发挥中医西医各自长处,把握好几个重要治疗节点,尽早干预降低危重症的发生,提高危重患者的救治成功率。(中国中医科学院广安门医院呼吸科主任李光熙

  参考文献:

  1. Thompson BT, Chambers RC, Liu KD. Acute Respiratory Distress Syndrome.N Engl J Med. 2017;377(6):562–572. doi:10.1056/NEJMra1608077

  2. Li G, Malinchoc M, Cartin-Ceba R, et al. Eight-year trend of acute respiratory distress syndrome: a population-based study in Olmsted County, Minnesota.Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(1):59–66. doi:10.1164/rccm.201003-0436OC

  3. Li G, Yilmaz M, Kojicic M, et al. Outcome of critically ill patients with influenza virus infection.J Clin Virol. 2009;46(3):275–278. doi:10.1016/j.jcv.2009.07.015

  4. 李光熙,刘雪,杨冰,徐凯峰,田欣伦,王师菡;温散酊透皮外用治疗特发性肺泡蛋白沉积症5例临床观察;世界中西医结合杂;201909

  

[ 责编:张梦凡 ]
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