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中国中医科学院广安门医院呼吸科主任李光熙:抗“疫”成功的基石就是截断病势

来源:首都中医治未病2020-03-16 10:04

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  编者按

  2003年,在抗击非典时,中医发挥了至关重要的作用,采用中医抗击非典的广州,死亡率全球最低,且远低于平均死亡率。

  2020年的新冠肺炎疫情爆发以来,不少省市当机立断,充分重视了中医药在抗疫中的突出优势,努力贯彻中西医结合的指导策略,中医西医联合抗疫,捷报频传。

  “不获全胜绝不轻言成功”,疫情终将过去,春天必定如约来临。

  中华民族五千年的历史长河,三百多次与瘟疫的对抗交手,中医药在一次次战胜疫情的过程中积累了宝贵的经验。如今,面对来势汹汹的新冠肺炎,无数中医人投身于这一场没有硝烟的战争中并取得了优异的成果。今天我们特邀首都中医治未病首席技术官、中国中医科学院广安门医院呼吸科主任李光熙,为大家讲述他的中医药抗“疫”故事。

中国中医科学院广安门医院呼吸科主任李光熙:抗“疫”成功的基石就是截断病势

中国中医药研究促进会呼吸病专科分会筹委会主任、中国中医科学院广安门医院呼吸科主任李光熙

  擅长领域:慢阻肺、慢性咳嗽、哮喘、支气管扩张、肺间质纤维化以及肺泡蛋白沉积症等罕见病的中西医结合治疗。

  抗“疫”之基:截断病势之法

  瘟疫之所以令人闻风丧胆,一是感染者有重症可能,可令人病重丧生,药石枉效;二是传染性,如风吹过草原,没有一株草可静止。

  如今,国内疫情趋于平稳,然而新冠肺炎已在100多个国家地区蔓延,病例数超10万,世卫组织认为,新冠肺炎有可能成为大流行病。当然,人们不会束手就擒,人类因此次新冠肺炎流行失去小半人口的惨剧大概率不会发生。

  此次瘟疫是呼吸道传染病,最大的靶器官就是肺脏。如果患病早期积极中医药干预,避免进入到肺损伤阶段,或肺损伤早期加大中医药干预力度,减轻肺损伤程度,或病情进展时期西医监测手段及中药并举,严密关注,都可挽病人生命于狂澜。一旦进入到危重症,就可能非常困难了,即使投入巨大,也希望渺茫。所以,抗“疫”成功的基石就是截断病势。越早则投入越少,获益甚广。

中国中医科学院广安门医院呼吸科主任李光熙:抗“疫”成功的基石就是截断病势

  从中医角度来讲,抵抗瘟疫中医自古以来多是用全民普适的处方,毕竟病机基本相同。大疫来临,首先思考此瘟疫症状及气候特点。根据运气理论,今年冬天偏热,气血不能入肝肾,内经所谓的肾不能封藏,所以肝肾便不足了,那么气血到哪里呢?地域不同,气血所归位置亦不同,比如北地虽今冬不算冷,但也足以让气血归肾,以往寒年,可能会封藏过度;而南地偏热,冬天都可以穿短装,冒汗,便可知在表;中原地区,推测为在中焦脾胃。中焦盛,入春该春温来临,都能感觉到,反而降温了,使本该上、下行的气血,现仍壅滞于中,故发本病。

  我国首例新冠肺炎发现于武汉,疫情特点正如我院仝小林院士所提出来的:武汉的瘟疫偏于寒湿疫情,对于寒湿疫情一定以汗法为先。如何发汗才是最佳方法?很多人会想到麻桂剂,伤寒的各种处方。但本人首先想到的则是出自《太平惠民和剂局方》的人参败毒散,为何想到了这个处方呢?

  第一是来源于古人记载,余霖虽然自创了清瘟败毒饮,但他最为推崇的是这个人参败毒散,称此方为治疗瘟疫的第一方。人参败毒散是来自宋代的《太平惠民和剂局方》,喻昌推此方为治疫第一方,他认为:“人感三气两病,病而死,其气互传,乃至十百千万,传为疫矣。倘病者日服此药二三剂,所受疫邪,不复留于胸中,讵不快哉!方中所用皆辛平,更以人参大力者,负荷其正,驱逐其邪,所以活人耳千万亿。”并说:“昌鄙见三气门中,推此方为第一;以其功之著也。”(《医门法律·三气门方》)。

  第二就是临床感觉,感谢我们在一线奋战的边主任,他认真仔细地跟我讲了病情,尤其他那句话给我了很大提醒 "病人如百草枯一样,本来还好,慢慢就不行了",这个是寒湿内陷的典型表现。

  发病第一周主要表现为乏力、发热等非特异症状,这也是中医干预的黄金时段。发热可以认为是肺损伤的先兆,中药尽早使用,散邪外出,热势下降,就意味着肺损伤启动延缓,程度下降。这是截断病势的关键之举。

  作为人参败毒散的灵魂之一,“先安未受邪之地”的人参,可以说是成败之核心;从中医理论来讲,人参,气微寒,味甘,归肺经,又可入脾经,如叶天士《本草经解》之说:肺为五脏之长,百脉之宗,司清浊之运化,为一身之橐龠,主生气;人参气寒清肺,清肺则气旺,而五脏俱补矣。当然,退热有许多思路和方剂奏效,这也是中医的优势之一,比如清肺排毒汤、肺炎一号以及疫情各地研制的方剂。但是核心必然是退热。

  新冠肺炎靶器官明确,肺为主要累及脏器。发病初期,发热之时,即要实肺气以安未病之肺。

  如果第一周未能成功截断病势,热势缠绵,第二周就进入到肺损伤阶段,表现为干咳、气短,免疫“龙卷风”就要来了。

  据目前研究,此次新型冠状病毒可能是长期寄殖在蝙蝠身上的病毒,对于人体是一种全新的微生物,目前尚不知通过何种途径跑到人的身上来了。一般来讲,一种对人体来讲非常陌生的病毒是非常危险的。我们知道很多病毒其实只是在动物间流传或停留,而不会与人发生联系,这次病毒侵入人体,就产生了两种后果:一是病毒直接对人体正常肺组织细胞攻击,二是机体对病毒产生了强烈的反应,调动全身的免疫力量去对抗,也就是炎症风暴,而这个反应很可能是最致命的。

  这两种结果就导致肺组织遭受严重破坏,主要结果是肺泡膜破裂,大量渗出、溶解,氧气无法通过肺泡膜进入血液造成缺氧。打个通俗的比方,肺损伤就是肺泡破裂了渗出来好多水分,水分替代了空气,充满了肺泡,这就是胸片上看到的白色阴影。如果没有强有力的呼吸支持,缺氧就会累及其他脏器。这样的肺损伤修复是需要非常长时间的,并不能短期痊愈。

  通过对新冠肺炎重症病人的观察和死亡病例的观察,预防肺损伤和急性呼吸窘迫综合征至关重要!肺损伤的部位就是肺泡,病毒诱发“免疫风暴”导致了肺泡结构的破坏,而机械性因素(如咳嗽)会进一步加剧内皮和上皮细胞的破坏,使得促炎因子和有毒介质四散,促使损伤加剧、弥漫开来,病情进一步加重(详见图1);如果这时候,肺泡结构的完整性得到保护,人体自身的修复超过了局部的破坏,那么结构完整的肺泡可以重新吸收进入其中的水分,这就进入了恢复的阶段。此阶段至关重要,可以说是转折点。

  第三周如果能熬过来就重生,熬不过来就进入危重症,生存几率渺茫了。

  目前来看,特效药尚未明确,在这种情况下中医药就要在主战场。

  下面我们就以几个患者为例,将中医药救治患者的重点呈现。

  半副药退热之重症患者治疗全程

  感谢园,读到了那篇非典回忆录"穿梭"找到我,希望我能帮助她的邻居:一个住在武昌的一个比较重的"新冠"病人 ,2020年1月22日患者因发热就诊(夫妻同时发病,妻子病情症状较轻),随即被确诊为新型冠状病毒肺炎,胸部CT完全符合新型冠状病毒肺炎表现,治疗方案是莫西沙星加激素等。

中国中医科学院广安门医院呼吸科主任李光熙:抗“疫”成功的基石就是截断病势

治疗前患者舌苔

  患者有糖尿病基础疾病,后来情况越来越差,找到我的时候是2月1日,也就是第二周进入到肺损伤阶段了,当时发热9日,退热药用了退,退了又热,体温经常徘徊在38.5℃以上,2月1日最高体温39.1℃,心率101次/分,在吸氧浓度5L/min下指端氧饱和度只有87%(正常人至少在95%以上),自觉腹部发热,一动就咳喘得厉害,夜间有1-2次水样便,起夜4-5次。

中国中医科学院广安门医院呼吸科主任李光熙:抗“疫”成功的基石就是截断病势

  根据病情我果断选择了我对此次疫情深思熟虑的处方人参败毒散。方药如下:羌活12g、独活12g、柴胡15g、前胡10g、枳壳10g、桔梗10g、川芎15g、人参15g、茯苓20g、甘草6g、鸡内金20g、海螵蛸20g、薄荷6g、生姜3片,黄芩10g,半夏9g,黄连8g(当地病房没有人参,用了人参叶)。令其频服,3-4次/日。

中国中医科学院广安门医院呼吸科主任李光熙:抗“疫”成功的基石就是截断病势

  我预计病人两日左右热势可退,出乎意料的是,半副药下去,病人热退身静。同样给氧条件下,指端氧饱和度可达93%,心率80余次/分。

中国中医科学院广安门医院呼吸科主任李光熙:抗“疫”成功的基石就是截断病势

治疗后患者舌苔

  热退的病人,又有肺损伤,接下来的难题就是:如何保护肺泡结构的完整性;如何避免肺泡损伤,特别是机械性因素例如咳嗽等持续存在而造成的无法愈合;临床上又如何判断评估这个过程?

  第一:避免在感觉尚可的时候去卫生间上厕所,避免早期下床活动(发病后三周内,尽量卧床休息,自我修复,避免早期下地活动,尤其是避免肺损伤恢复早期去卫生间大小便)。这是之前从来没有强调过的!

  我们对大量的新冠肺炎病人观察发现,很多患者第一周虽然有不适症状,照常生活,但是第二周情况急转直下,指端氧饱和度明显下降,迅速进入到重症、危重症阶段,这时候我们强调,指端氧饱和度一旦在静息状态下<93%,就进入到了重症阶段,这一阶段可以说是病情转归的分水岭,甚至还要将警惕关口更前移一些,在去上厕所、日常活动的时候发现指端氧饱和度无法维持在95%左右,就要注意尽量减少活动。道理非常简单,但是值得重视。

  这位重症患者,在病情转归最关键的那个晚上,从厕所回来后,指端氧饱和度最低下降到了58%,提高高流湿化给氧条件到65%的吸氧浓度,用了整整一个晚上,第二天早上指端氧饱和度才恢复至90%,这个数值是人体安全的最低限。我立刻叮嘱患者不要再下床,床边解决二便问题,给肺泡自我修复的时间,并且有效避免损伤更多肺泡。

  因此,病人早期康复运动同理,切不可心急!但是康复性呼吸,即使是在呼吸窘迫(呼吸频率>30次/分)时,也要尽量努力尝试深长缓慢的呼吸。改善肺内部的均一性,保护过度充盈的肺泡是致胜关键。具体的呼吸动力学原理我们不作赘述,有机会详细讲解。

  第二:中药内服补气预防肺损伤,外治镇咳应是救治成功关键点。

  目前,新冠肺炎患者炎症瀑布爆发的早期可以短暂使用激素抑制,加重期使用肝素抗凝,病情严重时早期果断插管上呼吸机,进行保护性通气策略或每天大于12小时的俯卧位通气,是现代医学为此能够做的非常有效的抢救措施。中药同样不仅仅是可以救治轻症患者,在降低危重症转化率,提高抢救成功率上也有重大价值!若肺损伤已发生,更需重视人参的保护性作用。很多现代药理研究已经证实,人参可通过影响肺损伤的多个环节发挥保护作用。

  如果病人未能及时截断病情进展,进入到氧饱和度下降的阶段,也就是重症期,病人干咳乏力症状尤为突出,每一次的剧烈咳嗽都会加重肺泡的损伤。那么中医药最重要的任务就是减少肺泡渗出,抑制咳嗽,促进肺泡修复,更多肺泡康复,就意味着更高生存率。这时候需要强调的特殊治疗方法就是外治法。通过中药透皮仪器(最好选择兼具温灸拔罐和透药)导入一些具有镇咳化痰的中药制剂会收到意想不到的效果。

  我指导治疗的这名患者由于早期如厕,病变加重,肺泡受损引起剧烈而无法控制的干咳,指端氧饱和度迅速下降,除了提供基本呼吸支持嘱其卧床休息以外,我们迅速采用了中药温散酊外治透皮给药方法TTS(Transdermal Therapy System)见图2,在第一次给药20分钟后病人自觉咳嗽冲动明显减轻,后来又加做了六十分钟。当天就睡了一个安稳觉,没有再出现剧烈咳嗽的情况。

中国中医科学院广安门医院呼吸科主任李光熙:抗“疫”成功的基石就是截断病势

图2 患者进行透皮镇咳治疗

  沿用此思路,那位重症患者一直内服中药外用中药透皮,停掉抗生素及激素。于2020年2月20日顺利出院,病程从中医药介入开始大概就是3周左右时间。

  一线医生给我最新的反馈消息是患者回家之后洗澡、上厕所之后,最低氧饱和度到84%,在不吸氧的情况下,可以自己恢复至95%,虽然出院时胸部CT显示病变累及近90%肺野,“多发斑片状、条片状、片絮状高密度影,有部分纤维化改变”,但是我相信在中药内服外治护航下,配合肺康复,渗出一定会逐渐吸收,纤维化改变一定可以逆转(这与其他肺纤维化性疾病预后不同),逐渐恢复正常人的生活。

  通过这个病人救治过程,我们深刻体会到了祖国传统医学的精妙之处,也对呼吸窘迫综合征(ARDS)的病程有了更清晰的了解。中西医会同作战最终成功得逆转了呼吸窘迫综合征(ARDS)进程,使患者的生命得到了延续。希望我们团队这个成功救治案例能够给大家在当前形势下,面对救治复杂危重的新冠病人发挥中医西医各自长处,把握好几个重要治疗节点,尽早干预降低危重症的发生,提高危重患者的救治成功率。

  大疫面前,中药大显身手

  记一家四口抗击新冠肺炎

  1月20号,岳母像往常一样,每天上午步行2公里以外的东湖景园菜市场买菜,因为那里的菜最便宜,可以还可以锻炼身体。路上还是很少有人戴口罩,大家见面还在笑问是否出过海鲜市场?到了晚上,岳母突然感觉不舒服,没有以前那么有精神,流点清鼻涕,不发烧,我们离海鲜市场那远,周边也没有人去,心想肯定是普通感冒。一直在吃莲花清温胶囊。

  1月23号,武汉正式封城了,周边的气氛也突然越来紧张起来,岳母虽然一直不发烧,乏力感越来越重。

  1月24号,大年三十,早上岳母感觉就不能长时间站起来了,往年这个时候,她要忙碌一整天做年饭。今年她说,她说你们也长大了,该轮到你们做年饭的时候。我想也是,从不做饭的我,做了最难吃的年饭。

  因为岳母一直未发烧,我们还是没有往新冠肺炎那里想。

  1月30号,岳父也开始发烧,我们也还是认为都是一般的感冒发烧,立即给他吃药。不过,我们在隐隐约约地感觉到有点像新冠肺炎。

  1月31号,我们带老人去医院检查,发现岳母双肺变白,双肺病毒感染。岳父单肺感染,医生从CT的照片看,是新冠肺炎,但正式的确诊还要等核酸检测结果。1月31晚,我也突然下腿肌肉剧烈酸疼,低烧37.5。

  老人们的病情越来越严重,2月1号起,他们没有力气从床上起来了,呼吸也越来越困难,以前岳母一直不发烧的也开始发烧了。我四处托人打听医院的住院床位。所的医院都是满的。况且核酸检测结果还没有出来,所有的定点医院只收确诊的病人。

  在万般无奈情况下,2月2号,我们打听到中国医药科学研究院的黄院士的电话,加了他微信,我们把2位老人的舌苔照片发给黄院士,他火速地帮我们开出一副中药。

  清单如下:

  羌活6 独活6 柴胡6 前胡10

  枳壳10 桔梗10 川芎15 人参15

  茯苓20 甘草6 鸡内金20 海螵蛸20

  薄荷6 生姜3片 荆芥6 防风6

  2月3号一早,我们也火速地去同仁堂配好中药。我们也是第一次煎制中药,上网百度,终于把药煎熟了。端到他们2位老人的床前,由于老人和我们隔离,无法实时监督他们。事后我们了解到,岳母把我们送的药喝得一滴不剩,岳父胃不舒服,我们送的药一滴未喝。

  2月4号,他们2位老人都完全不能自理了,我们把他们抬到隔离点,他隔离看2位老人病情十分严重,打电话到社区,社区说我们前面还有100多位病人在排队。无望!我们只有自己回家隔离了。

  2月4号晚上,我老婆也烧到了38度。证明了新冠肺炎典型地人传人,但是在医疗条件不允许的情况下,也只能选择居家隔离。

  2月5号,我的乏力感也越来越严重,已经没有力气从床上起来了,饭也不想喝。我千万不能倒下,我们上有老,下有小。于是我和我老婆,决定也喝起来老人同样的中药。我们一次煎了1副,4个人一次喝完了。当天我喝了2次以后,下午,我感觉整个人突然有精神了,太神奇了,我一口气将早上没吃的剩面条吃了2碗,感觉人一下子好了很多。

  中药对我的效果太明显了,可以老人们还是不见好转?难道中药因人而异,2月6号我再次请教了黄院士,黄院士给我们推荐了中医世家的李医生,我把吃药的情况给他看了,李医生说的我们吃的药量不足,让我们量加倍,当天晚上,我们就一次煎了2副。

  2月7号早上,岳母说自己感觉好多了,呼吸畅通很多。真不敢想信,岳母病了那么久,那么严重,都奄奄一息人都能治过来,坚定我中药能治好这次新冠肺炎的决心!

  2月7号下午,我老婆也感觉好很多了,她体温也从早上的37.4降到36.5。但是,岳父的情况也越来越严重,体温不断地上升,早上还是37.5到晚上的38.7,血氧饱和度也一下跌到了92,整个人非常难受,一直闹着不想活了,要从长江二桥跳下去。我们再次请教了李医生,李医生询问了病人出汗和排便情况。岳父这几天都没有出汗和排便,原来如此,医生说岳父有点阴伤,需要调整方子,先把汗排出来。此时的岳母已经能从病床上走下来了。

  2月8号一早,岳父的体温还是38,我老婆给他量体温时,岳父已经交了他的所有银行卡,还是不停地闹着要跳江。岳母也旁边不停地鼓励“老伴啊,孩们那么辛苦弄的药,你怎么不喝啊,我都要死的人,都喝好了,你怎么不喝啊”。我火速地从同仁堂取回新的中药,先不管三七二十一,2副一起煎!下午2时30分,岳父这次听话了许多,滚烫的药放在面前,一到10分钟,全部下肚。下午4时34分,岳父终于出汗了,体温也降到37.6了,我们终于松一口气,烧终于退了,晚上6时35分,体温36.7,血氧饱和度97。我们心更急,为了让病人好快点,把下午的药二煎一下给他喝,又是一饮而尽!晚上我们给岳父送点粥,马上都给吐了。吐了,人反舒服很多。中医讲汗吐下和,然来就是汗吐下和,汗加吐就完事了。好了,我岳父也好了!

  2月9号早上起来,岳父和我正常人一样,体温36.5。反而我老婆的体温37.8,是的,这几天都忙着救老人,忽略了老婆大人,问了医生,说她的邪气没有退净,不要紧。把昨天给我岳父的方子,给她来了一副,马上体温就降到36.5。

  我活40多岁,第一次煎中药,第一次喝中药,彻底地领悟到中医的博大精深!关键的时候,没有西药特效的情况,还是中药救了我的命,救了我们全家的命!所以,我愿意把我们病例同全国人民分享!

  后记:

  以上是新冠肺炎疫情以来,我在北京远程治疗的数十位新冠感染患者中的一小部分。第一位是重症肺炎患者,救治他我花费了极大的心血,他的康复过程也印证了我十几年来研究肺损伤以及中医防治的成果。最后的部分为患者自述,我一字未动,以呈原貌。

  这一“疫”中,中医药发挥了巨大的作用,这不禁让我回想到17年前非典期间,我们中医接管病区积极介入中医药治疗,幸存者几乎没有并发症及严重后遗症。时空更迭,历朝历代疫疠不知凡几,仅文字记载明清两朝就有100余次(根据郭霭春先生编《中国医史年表》),但是中医药护佑百姓抗病延年,始终如一。

  此气此疫,人参败毒之功甚大。其实,在《方剂学》中,败毒散是扶正解表第一方,尤宜于正气不足而外感风寒湿邪者,也适合现代人喜冷饮、空调而运动不足之境况。若外感风寒湿邪较重,则变方之荆防败毒散更适宜。

  这几位患者的经历,是一个窗口,是无数百姓获益于中医药的微缩。从我的亲身经历来看,西医并不是中医的对立者,而更像是中医的印证者、支持者。希望疫情退散的那一天尽早到来!(作者:中国中医科学院广安门医院呼吸科主任李光熙)

  参考文献:

  Thompson BT, Chambers RC, Liu KD. Acute Respiratory Distress Syndrome.N Engl J Med. 2017;377(6):562–572. doi:10.1056/NEJMra1608077

  Li G, Malinchoc M, Cartin-Ceba R, et al. Eight-year trend of acute respiratory distress syndrome: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(1):59–66. doi:10.1164/rccm.201003-0436OC

  Li G, Yilmaz M, Kojicic M, et al. Outcome of critically ill patients with influenza virus infection. J Clin Virol. 2009;46(3):275–278. doi:10.1016/j.jcv.2009.07.015

  李光熙,刘雪,杨冰,徐凯峰,田欣伦,王师菡;温散酊透皮外用治疗特发性肺泡蛋白沉积症5例临床观察;世界中西医结合杂;2019年09期

[ 责编:武玥彤 ]
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