析叶天士肾宜温、肝宜凉之论

　　“肾宜温，肝宜凉”是叶天士基于肝、肾二脏生理及病理特点提出的经典治法理论，在叶案中这一理论多次出现，被用以指导中风、眩晕、虚劳、遗精、癫痫、耳聋、咽痛、目暗等疾病的诊疗。

　　诠理论法

　　“肾宜温，肝宜凉”一语源出何处，孰难考证，然此论屡见于叶案之中，兹结合叶案中的只言片语简要介绍。

　　“肾宜温”，叶天士以肾为柔脏，谓：“纯乎刚热燥涩之补，必有偏胜之害。”故立法每兼血肉温润之品缓调之，疗肾宜温不宜热，宜柔不宜刚。温，即温煦、温润之意。“肝宜凉”，肝为刚脏，性刚，主升主动，肝气易郁、易逆，肝阳易亢，易变动风火，叶天士有云：“肝为至阴之脏，相火内寄，张仲景治法不用纯刚燥热之药，以肝为刚脏故也。”疗肝必柔以济之，然肝为脏贼，易郁而亢，动火生风。叶天士谓：“《内经》以五志过极皆火，但非六气外来，芩连之属，不能制伏，固当柔缓以濡之，合乎肝为刚脏。”内生之火异于外来之火，苦寒直折于肝不合，制伏之法于病方合，叶天士有云：“肝胆相火内寄，非凉剂无以和平。古人治病，以偏救偏。”故疗肝取凉不取寒，收摄不宜折。

　　“肾宜温，肝宜凉”分而论之，顺合肝肾脏之特性也，合而论之，则另有深意。邵新甫云：“肝者将军之官，相火内寄，得真水以涵濡，真气以制伏，木火遂生生之机，本无是症之名也。”肝木赖肾水以生，木得水涵，精血互生；相火得命火以安，龙潜于渊，雷藏于泽。叶天士云：“人身阳气上举，风乃阳之化气，阴衰于下，无以制伏。”又云：“相火寄于肝，龙火起于肾，并从阴发越。”故以柔补肝肾为主，佐以温肾收摄，宁相火之动，凉肝制亢，熄浮阳之越，又引火归元，纳气收摄。凉肝以清之，温肾以摄纳。明代宋廉谓：“肝有相火，则有泻无补；肾为真水，则有补无泻。”亦着眼于泻肝补肾，故肝当凉泻，肾宜温补，此亦“肾宜温，肝宜凉”之用意。

　　《种福堂公选医案》有云：“夫肝主疏泄，肾主藏固。肝宜凉，肾宜温；纳肾佐以通肝，温下仍佐坚阴，以制木火，是为复方。”肝主疏泄，肾主藏固，此二脏之用也，故其治法纳肾必佐疏肝。肝宜凉，肾宜温，此二脏之性也，温补下元必佐以泻火坚阴，这就是复方立旨的用意。复方者，方中多法同用之谓也。《叶天士晚年方案真本》载：“凡肾以温为养，肝宜凉乃平，温养肾精必佐凉肝，水中有真阳内蓄，是为命根。盖肝胆相火内寄，性恶热燥，用七方中之复方。”温可养肾，凉能平肝，肾虚则木失水涵，故温养肾精必佐凉肝。上述两条，俱为叶案原文，亲出叶氏之笔，细读其文叶氏立意可知。龙雷震荡，当壮水之主，合静以制动法，然又不得不虑张景岳所谓“故善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而源泉不竭”，此“肾宜温，肝宜凉”另一层深意也。

　　温肾凉肝治法是叶天士“肾宜温，肝宜凉”理论指导下的具体治法，针对肝肾亏虚，收摄失司，龙相浮越，风火煽动的上实下虚病机，此法着眼于肝肾关系，适用于中风、眩晕、遗精等多种疾病。阳化内风，亢阳成火，“古人虽分肝风、肝气、肝火之殊，其实是同一源”，肝风、肝阳、肝火因于虚而变动为害者，均可施用此法。

　　理法明而方药出，虽谓溯源难求，然笔者认为此法与张仲景的肾气丸联系密切。若不汲汲于其补肾之用，则肾气丸以八味之简，而蕴无穷之理，如方中温凉并用，平补阴阳，丹皮有清相火活血分之用，制肝阳吸耗肾阴之弊，故《删补名医方论》云：“《千金方》于八味外，更加元参之咸寒，以助熟地而滋肾；加芍药之酸寒，助丹皮以滋肝。”清火泻热，平其阴阳，则肝得滋养。《叶天士晚年方案方案真本》载：“八味丸即古肾气丸，理阴阳以收肾气，使水沫不致上泛，不为差谬……考经旨肾阴中有真阳温煦，生生自旺。若肝脏日刚，木火内寄，情志拂逆，必相火勃起，谓凉则肝宁。昔贤谓肝宜凉，肾宜温也。肾虚是病根，肝阳旺是相因而致。肾阴肾阳，原难区分。盖精化为气，气化为精，未有精走而气不耗者，肾气耗散，而相火起矣。”叶天士基于“肾宜温，肝宜凉”理论指导下的常用药包括两大类，一类为温肾药如鹿角胶、熟地黄、肉苁蓉、山茱萸、补骨脂、菟丝子、五味子等，一类为凉肝药如桑叶、丹皮、山栀、夏枯草、菊花、车前子、牛膝、蒺藜等。或有惑于叶氏用药似与寻常药品之性味功效不同，此医家临证体悟，如蒺藜一味能疏肝气，散肝风，制肝阳，其性未必凉，然却能解肝中之热，清肝中之火，故用之亦能凉肝。

　　以案解用

　　郑五九，夏至阴生，忽然口喎颊斜，耳窍无闻。此非外来之邪，皆由男子望六，下元已空，下虚则上实，水亏风内起。凡肾以温为养，肝宜凉乃平，温养肾精必佐凉肝，水中有真阳内蓄，是为命根。盖肝胆相火内寄，性恶热燥，用七方中之复方。

　　熟地、磁石、龟板、丹皮、五味、天冬、枸杞、苁蓉、菊花炭、川斛。（选自《种福堂公选医案》）

　　叶天士有言：“夏至一阴来复，预宜静养迎其生气。”夏至一阴来复，却病口喎颊斜耳聋，“交节病变，总是虚证”知下元亏损，水不涵木，水亏风起。以熟地、五味子、枸杞、苁蓉温药温养肾水，补坎中之阳；磁石、龟板收摄镇潜，潜龙于渊，伏雷于泽；丹皮、天冬、菊花炭、川斛凉肝制亢，柔补肝体，全方温肾凉肝，清上实下，多法并用，诸药共施，合复方之意。

　　顾混堂巷，二十八岁，壮盛，色白肉瘦，脉细小如数，下垂，察色凭脉，是属肾虚。五液不运，精微内蒸，黏涎浊沫。凡有思虑烦劳，肝阳挟热气上升，痰沫随气乘胃而出上窍，其聚处在乎肾络，八味丸即古肾气丸，理阴阳以收肾气，使水沫不致上泛，不为差谬。少壮必先伤于阴，拙见议减桂辛甘伐肝，加五味三倍，少用沉香，入少阴之络。考经旨肾阴中有真阳温煦，生生自旺。若肝脏日刚，木火内寄，情志拂逆，必相火勃起，谓凉则肝宁。昔贤谓肝宜凉，肾宜温也。肾虚是病根，肝阳旺是相因而致。肾阴肾阳，原难区分。盖精化为气，气化为精，未有精走而气不耗者，肾气耗散，而相火起矣。少壮肝阳正旺，减桂加入五味、沉香，此损益古方，最有斟酌。（选自《叶天士晚年方案真本》）

　　此案论理精详，述方细致，水不涵木，肾失蛰藏，阳动火升，痰泛热扰。遵“肝宜凉，肾宜温”，着眼肾虚为起病之病根，肝阳旺致病之渐，损益古方肾气丸，减桂辛甘伐肝，加五味三倍，少用沉香，凉肝温肾，补虚泻实。

　　“肾宜温，肝宜凉”言简意赅，括二脏之秉性，启治法之施用，立方之依据，疗疾之准则。叶学精奥，苟能窥得一斑，获益无穷也。（姚鹏宇山东省老年医学学会）

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）