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析叶天士肾宜温、肝宜凉之论

来源:中国中医药报2021-04-27 22:05

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  “肾宜温,肝宜凉”是叶天士基于肝、肾二脏生理及病理特点提出的经典治法理论,在叶案中这一理论多次出现,被用以指导中风、眩晕、虚劳、遗精、癫痫、耳聋、咽痛、目暗等疾病的诊疗。

  诠理论法

  “肾宜温,肝宜凉”一语源出何处,孰难考证,然此论屡见于叶案之中,兹结合叶案中的只言片语简要介绍。

  “肾宜温”,叶天士以肾为柔脏,谓:“纯乎刚热燥涩之补,必有偏胜之害。”故立法每兼血肉温润之品缓调之,疗肾宜温不宜热,宜柔不宜刚。温,即温煦、温润之意。“肝宜凉”,肝为刚脏,性刚,主升主动,肝气易郁、易逆,肝阳易亢,易变动风火,叶天士有云:“肝为至阴之脏,相火内寄,张仲景治法不用纯刚燥热之药,以肝为刚脏故也。”疗肝必柔以济之,然肝为脏贼,易郁而亢,动火生风。叶天士谓:“《内经》以五志过极皆火,但非六气外来,芩连之属,不能制伏,固当柔缓以濡之,合乎肝为刚脏。”内生之火异于外来之火,苦寒直折于肝不合,制伏之法于病方合,叶天士有云:“肝胆相火内寄,非凉剂无以和平。古人治病,以偏救偏。”故疗肝取凉不取寒,收摄不宜折。

  “肾宜温,肝宜凉”分而论之,顺合肝肾脏之特性也,合而论之,则另有深意。邵新甫云:“肝者将军之官,相火内寄,得真水以涵濡,真气以制伏,木火遂生生之机,本无是症之名也。”肝木赖肾水以生,木得水涵,精血互生;相火得命火以安,龙潜于渊,雷藏于泽。叶天士云:“人身阳气上举,风乃阳之化气,阴衰于下,无以制伏。”又云:“相火寄于肝,龙火起于肾,并从阴发越。”故以柔补肝肾为主,佐以温肾收摄,宁相火之动,凉肝制亢,熄浮阳之越,又引火归元,纳气收摄。凉肝以清之,温肾以摄纳。明代宋廉谓:“肝有相火,则有泻无补;肾为真水,则有补无泻。”亦着眼于泻肝补肾,故肝当凉泻,肾宜温补,此亦“肾宜温,肝宜凉”之用意。

  《种福堂公选医案》有云:“夫肝主疏泄,肾主藏固。肝宜凉,肾宜温;纳肾佐以通肝,温下仍佐坚阴,以制木火,是为复方。”肝主疏泄,肾主藏固,此二脏之用也,故其治法纳肾必佐疏肝。肝宜凉,肾宜温,此二脏之性也,温补下元必佐以泻火坚阴,这就是复方立旨的用意。复方者,方中多法同用之谓也。《叶天士晚年方案真本》载:“凡肾以温为养,肝宜凉乃平,温养肾精必佐凉肝,水中有真阳内蓄,是为命根。盖肝胆相火内寄,性恶热燥,用七方中之复方。”温可养肾,凉能平肝,肾虚则木失水涵,故温养肾精必佐凉肝。上述两条,俱为叶案原文,亲出叶氏之笔,细读其文叶氏立意可知。龙雷震荡,当壮水之主,合静以制动法,然又不得不虑张景岳所谓“故善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助,而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升,而源泉不竭”,此“肾宜温,肝宜凉”另一层深意也。

  温肾凉肝治法是叶天士“肾宜温,肝宜凉”理论指导下的具体治法,针对肝肾亏虚,收摄失司,龙相浮越,风火煽动的上实下虚病机,此法着眼于肝肾关系,适用于中风、眩晕、遗精等多种疾病。阳化内风,亢阳成火,“古人虽分肝风、肝气、肝火之殊,其实是同一源”,肝风、肝阳、肝火因于虚而变动为害者,均可施用此法。

  理法明而方药出,虽谓溯源难求,然笔者认为此法与张仲景的肾气丸联系密切。若不汲汲于其补肾之用,则肾气丸以八味之简,而蕴无穷之理,如方中温凉并用,平补阴阳,丹皮有清相火活血分之用,制肝阳吸耗肾阴之弊,故《删补名医方论》云:“《千金方》于八味外,更加元参之咸寒,以助熟地而滋肾;加芍药之酸寒,助丹皮以滋肝。”清火泻热,平其阴阳,则肝得滋养。《叶天士晚年方案方案真本》载:“八味丸即古肾气丸,理阴阳以收肾气,使水沫不致上泛,不为差谬……考经旨肾阴中有真阳温煦,生生自旺。若肝脏日刚,木火内寄,情志拂逆,必相火勃起,谓凉则肝宁。昔贤谓肝宜凉,肾宜温也。肾虚是病根,肝阳旺是相因而致。肾阴肾阳,原难区分。盖精化为气,气化为精,未有精走而气不耗者,肾气耗散,而相火起矣。”叶天士基于“肾宜温,肝宜凉”理论指导下的常用药包括两大类,一类为温肾药如鹿角胶、熟地黄、肉苁蓉、山茱萸、补骨脂、菟丝子、五味子等,一类为凉肝药如桑叶、丹皮、山栀、夏枯草、菊花、车前子、牛膝、蒺藜等。或有惑于叶氏用药似与寻常药品之性味功效不同,此医家临证体悟,如蒺藜一味能疏肝气,散肝风,制肝阳,其性未必凉,然却能解肝中之热,清肝中之火,故用之亦能凉肝。

  以案解用

  郑五九,夏至阴生,忽然口喎颊斜,耳窍无闻。此非外来之邪,皆由男子望六,下元已空,下虚则上实,水亏风内起。凡肾以温为养,肝宜凉乃平,温养肾精必佐凉肝,水中有真阳内蓄,是为命根。盖肝胆相火内寄,性恶热燥,用七方中之复方。

  熟地、磁石、龟板、丹皮、五味、天冬、枸杞、苁蓉、菊花炭、川斛。(选自《种福堂公选医案》)

  叶天士有言:“夏至一阴来复,预宜静养迎其生气。”夏至一阴来复,却病口喎颊斜耳聋,“交节病变,总是虚证”知下元亏损,水不涵木,水亏风起。以熟地、五味子、枸杞、苁蓉温药温养肾水,补坎中之阳;磁石、龟板收摄镇潜,潜龙于渊,伏雷于泽;丹皮、天冬、菊花炭、川斛凉肝制亢,柔补肝体,全方温肾凉肝,清上实下,多法并用,诸药共施,合复方之意。

  顾混堂巷,二十八岁,壮盛,色白肉瘦,脉细小如数,下垂,察色凭脉,是属肾虚。五液不运,精微内蒸,黏涎浊沫。凡有思虑烦劳,肝阳挟热气上升,痰沫随气乘胃而出上窍,其聚处在乎肾络,八味丸即古肾气丸,理阴阳以收肾气,使水沫不致上泛,不为差谬。少壮必先伤于阴,拙见议减桂辛甘伐肝,加五味三倍,少用沉香,入少阴之络。考经旨肾阴中有真阳温煦,生生自旺。若肝脏日刚,木火内寄,情志拂逆,必相火勃起,谓凉则肝宁。昔贤谓肝宜凉,肾宜温也。肾虚是病根,肝阳旺是相因而致。肾阴肾阳,原难区分。盖精化为气,气化为精,未有精走而气不耗者,肾气耗散,而相火起矣。少壮肝阳正旺,减桂加入五味、沉香,此损益古方,最有斟酌。(选自《叶天士晚年方案真本》)

  此案论理精详,述方细致,水不涵木,肾失蛰藏,阳动火升,痰泛热扰。遵“肝宜凉,肾宜温”,着眼肾虚为起病之病根,肝阳旺致病之渐,损益古方肾气丸,减桂辛甘伐肝,加五味三倍,少用沉香,凉肝温肾,补虚泻实。

  “肾宜温,肝宜凉”言简意赅,括二脏之秉性,启治法之施用,立方之依据,疗疾之准则。叶学精奥,苟能窥得一斑,获益无穷也。(姚鹏宇山东省老年医学学会)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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