四位大家：从“暑湿挟邪”谈“德尔塔变异毒株”的中医辨治

　　作者：

　　卢祥之 中国中医药研究促进会副会长兼首席专家

　　周超凡 中医中医科学院著名教授、中央保健医、国家药典委员会中医组长

　　王世民 国医大师

　　雷忠义 国医大师

　　编者按：当前，新冠肺炎德尔塔变异毒株感染甚烈，一般多以发热、大便不通、胃口不好、舌苔厚腻、头痛等为主要症状。

　　从中医角度说，这是“暑湿挟杂”，或是“暑湿挟邪”，针对这一病机，在治则和结合前人经验方面，兹提出一些看法，供参考。

　　病机属“暑湿挟杂”，或“暑湿挟邪”

　　7月29日，首批中医医疗队在进驻南京市公共卫生医疗中心后，结合最近德尔塔患者实际病情，发现患者多以发热、大便不通、胃口不好、舌苔厚腻、头痛等为主要症状。

　　国医大师周仲瑛先生辨南京此批病人多为“暑湿挟杂”证。

　　根据这一组基本症状表现，与清康乾年间何廉臣《重订广温热论》所论“湿火”，周扬俊《温热暑疫全书》所说“暑疫化毒”极为相近。

　　最近的临床资料证明，德尔塔变异毒株不但传染性强，其变种传播速度很快，钟南山院士指出，德尔塔病毒在身体中的潜伏期比较短，两三天就会发病，甚至有些24小时就发病。

　　德尔塔病毒传染性非常强，传播早期，有的10天之内有5代传播。说明此轮新冠，不仅是“暑湿挟杂”，更重要的是“暑湿挟邪”，因其“邪”，故毒性易虐。

　　病势深重，这就是何廉臣指出的：“若兼神烦而昏者，此由湿热郁蒸过极，内蒙清窍……宜泄热导湿，蒙闭即开，屡验不爽。”

　　“暑湿挟邪”的中医治疗

　　早在清代，何廉臣就指出：“温热，伏邪也。”

　　“凡湿火症，发于夏至以前者为湿温，夏至以后者，为湿热，发于霜降立冬后者为伏暑挟湿；其邪必伏于膜原，《内经》所谓横连膜原是也。其人中气实，而热重于湿者，则发于阳明胃肠；中气虚，而湿重于热者，则发于太阴肺脾。初起邪在气分，当分别湿多热多。”

　　南北地域不同，气候有异，故不宜刻守夏至前后。在治疗上，“湿多者，湿重于热也。其病多发于太阴肺脾，其舌苔必白腻，或白滑而浓，或白苔带灰，兼粘腻浮滑……启上闸，开支河，导湿下行，以为出路；湿去气通，布津于外，自然汗解。”

　　“若兼神烦而昏者，此由湿热郁蒸过极，内蒙清窍，辛润行水开闭，轻清甘淡，泄热导湿，蒙闭即开，屡验不爽。若兼大便不利者，此由湿阻气滞，或夹痰涎……流利气机，气机一开，大便自解。”

　　如何辨治“暑湿挟邪”

　　1960年9月，近代著名中医学家蒲辅周先生，曾治罗某案，高热、呕吐，胸腹胀满，大便溏泻、舌质红，苔白腻。属伏暑挟湿，热郁三焦。治以清暑利湿，苦辛淡渗法。治先以清暑利湿，继则和胃利湿，再以和胃养阴，先后各有次第，善后用和胃清湿、益胃养阴为治。

　　蒲辅周先生指出过：湿温或温邪夹湿，最容易见到湿热郁遏，阳气不能通达。徒清热而热不去，湿留之故。

　　叶天士说的“通阳不在温，而在利小便。”通阳不在温，是因为湿热混在一起，热在湿中，故与杂病不同，不能用温药如桂枝等通阳，小便利，则湿去热孤。利小便的药味淡。蒲辅周先生概括为“淡以通阳”四个字。

　　此轮病情复杂， 建议注意几个原则

　　清代医家周扬俊在《温热暑疫全书》说暑疫“为九传”，就是说暑疫毒易漫延，病情多变。

　　7月23日，四川省绵阳市首例德尔塔变异毒株患者，诊为“暑疫毒”，暑湿袭表，疫毒侵肺。治以清暑化湿、宣肺解毒、化痰止咳为主，收效良好，经验可贵。

　　因这轮病情复杂，还有几个证治原则，临床上需提请注意。

　　防治温病，要予截断

　　上世纪七十年代末期，姜春华先生非常明确阐明过“防治温病”要予截断的理论，并对叶天士学术思想进行了评析：“叶氏关于温热之邪由口鼻而入，伏于膜原之说，乃脱胎于吴可之《温疫论》；而风邪上受，用轻清之剂，……其冬温伏于少阴肾，则来源于喻嘉言《尚论后篇》，治法则多为自创。”

　　《温热论》说：“肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也”。

　　因为人的生理都是相同的，不论病伤寒也好，温病也好，人的营卫气血都是一样的，不过因为病种不同，表现不同，则治法亦异。

　　我国清代有许多医案，治疗温病过程中常险证百出，但治疗效果往往并不佳，姜春华先生曾非常感叹地说：“正是受此老用药轻淡如儿戏之教”（此老指叶天士）。姜春华先生学术思想重要核心就是截断理论。

　　主张采取果断措施和特殊方药，直捣病巢，祛除病邪，以求快速控制病情，截断疾病的发展蔓延，从而提高疗效，缩短病程。强调治急性热病贵在早期截断。

　　截断于初，采用“迎而击之”之法，一方面可以控制病邪蔓延深入，另一方面可以避免正气的过度损耗。

　　若因循失治，则病邪步步深入，进逼五脏而易致病情恶化。姜春华先生截断理论的核心用方是桃核承气汤。此方证主治瘀热互结下焦，妙在因势利导，逐瘀泻热，不仅是着眼祛除下焦蓄血，而且是立足于泻热破结。

　　中医治温病，“下不厌早”

　　针对这一点，清代吴有性的《温疫论》指出：“大凡客邪贵乎早逐。”

　　并一再强调“勿拘于下不厌迟之说，应下之证，见下无结粪以为下之早或以为不应下之证，误投下药，殊不知承气本为逐邪而设非专为结粪而设也”。

　　早期的温病学家认识到了下法对于温病的重要性，指出下法并非单纯为攻逐肠道燥屎而设，更主要的是攻逐肠道的疫邪，突出逐邪治本。

　　“三焦不得从外解，必致成里结，里结于何? 在阳明胃与肠也”（叶天士语），指出邪入阳明内结，方可议下。热内结，常可一下而使病解。

　　柳宝诒说：“胃为五脏六腑之海, 位居中土 ,最善容纳。邪热入胃, 则不复他传。故温热病热结胃府,得攻下而解者,十居六七。”

　　肺气不可不宣，腑气不可不降

　　新冠肺炎德尔塔病毒感染者“热变最速”（叶天士）。咳嗽发热、邪毒是新冠肺炎发生发展的病理核心，肺与大肠相表里，肺气不可不宣，腑气不可不降。

　　临证选用攻下是桃核承气法抑或轻法、频下，这是需要仔细斟酌的。

　　凡是湿热类温病的产生往往是内外相因，一般都有脾胃受损，又感湿热之邪，外湿引动，内湿为病。

　　《临证指南医案》指出过的“夏令脾胃司气，兼以久雨泛潮，地中湿气上干，食味重浊少运，所谓湿胜。”这一点，在今天郑州地区临床表现尤为明显。

　　所以《温病条辨》将湿温的病因概括为“内不能运水谷之湿，外复感时令之湿”，故在湿热类温病治疗上应当清利湿热与健强脾胃兼顾。

　　运用下法治疗本病时，要在重建中州、顾护脾胃的基础上使用攻下。

　　但是，临床宜注意何廉臣所说的“切勿徒伤正气，变成坏症。”