方剂新解｜天麻钩藤饮

　　■邱礼新 首都医科大学附属北京同仁医院眼科中心眼中医科主任

　　临床上较为常用、好用的方剂当中，“天麻钩藤饮”这个所谓用于“平肝熄风”的后世时方，是最能够清晰、准确地诠释中医肝脏的生理功能和病理状态的。

　　中医认为肝属木，肝的性质像自然界的草木一样，始终处于不断生长、升发的状态，肝脏就像个皮囊，里面充满了温暖的肝血。肝血一定是温暖的，既不能过热，也不能过寒。肝脏中只有充满了温暖的肝血，才能保持肝脏正常的升发、疏泄的功能，所谓的“体阴而用阳”。而这种升发、疏泄的功能，对人体是非常重要的。

　　可惜的是，在这个年代里，耗伤肝血的行为比比皆是，比如用眼过度、经常熬夜、嗜食辛辣烟酒、滥用药物、过度运动、长期焦虑愤怒等等，所以我说这是一个“伤肝的年代”。而随着年龄的增长，我们身体肝脏中的阴血也会慢慢耗损，所谓“年过四十，阴气自半”。

　　我们来看看天麻钩藤饮的构成：

　　1、补肾精（杜仲、桑寄生）

　　临床用于治疗肝脏问题的天麻钩藤饮，却没有一味标准的补肝血的药物，如当归、芍药、乌梅、酸枣仁等，它是从补肾入手，用了杜仲、桑寄生二味补肾药物，达到补肝血的效果，因为“水生木，肾为肝之母”，肾精是肝血的源头，肾精充足，肝血的化源才能充足，所以补肾从根本上解决了肝血不足的问题，此乃“开源”。

　　2、补心气（茯神、夜交藤）

　　因为肝血是产生心气（心血）的源头，所谓“木生火，肝为火之母”，如果心气（心血）不足，也会耗伤肝血，这是所说的“子病损其母、子盗母气”。因此用了茯神、夜交藤来补足心气，防止肝血不必要的消耗，此乃“节流”。

　　3、清肝热（栀子、黄芩）

　　中医的肝脏，我们可以形而上的想象，就是一个皮囊，充满着温暖的肝血，这其中分成二个组成部分：肝脏中的阴血（或曰津液）和按比例蕴含其中的阳气（或曰相火），当阴血（或曰津液）损耗，蕴含在其中的、相应比例的阳气（或曰相火），就会逃逸出来，在肝脏这个皮囊中形成了病理状态的“郁热”，一定会影响肝脏正常的升发、疏泄功能，出现一些临床症状，一般多用栀子、黄芩、丹皮等来清郁热。

　　4、化血瘀（川牛膝、益母草）

　　肝脏中正常应该充满着肝血，一旦血虚则血瘀随之而来，一旦血瘀则水停随之而来。所以就用川牛膝、益母草化血瘀、利水停。

　　5、平肝风（天麻、钩藤）

　　如前面所述，肝脏中肝的阴血（或曰津液）耗损，按比例蕴含其中的阳气（或曰相火）逃逸出来，形成了郁热，这个郁热本身也是越来越耗损肝的阴血，又使更多的郁热产生。当肝脏内郁热产生达到一定程度时，就冲开了束缚“流动”起来，这种郁热之气的流动就是所谓的“肝风”。换言之，形成肝风的前提，一定是先有肝的阴血虚，然后“郁热”产生，最后才会有“肝风”的形成。而天麻、钩藤是一对最正宗的平肝风的药物组合。

　　6、控节奏（生石决明）

　　这里的石决明（一定是生石决明），也具有清肝热的功效，其咸寒质重，最主要作用被认为是平肝、潜阳、熄风。但所谓的“平肝、潜阳、熄风”？总有点难以理解透彻的感觉。

　　其实在内经中概括肝脏的特点为“木曰曲直”，可谓意简言赅，但道理却至简至深。

　　历年来中医著作对肝脏的“木曰曲直”解释得千奇百怪，大多不得要领。其实我们去看看一棵大树的生长，就会很容易地理解“木曰曲直”的含义。

　　一棵大树，一定是直立向上生长的，这是肝木的升发功能，这是“直”；而剖开大树的横截面，你会看到一圈一圈的年轮，这就是“曲”。

　　正常的树木，既不能过“直”（生长过快），也不能过“曲”（生长过慢），一定是在保持向上升发的同时，还要控制着升发、生长的节奏。——这就是“木曰曲直”的含义。

　　东北有种植的一种杨树叫“穿天杨”，生长的非常快，几年下来就长得好高好高，这就是过度的“直”。但其木质疏松，只能用于绿化或者做方便筷子，不堪大用。还有一种松树，多年不生长，而且分叉着长，木质既细又硬，也没什么用处，过去多用于烧柴，这种是过度的“曲”。

　　由于天麻钩藤饮证的患者，由于肝血虚——产生郁热——日久生风，这个过程就是过度“直”的病变，需要用石决明来控制一下过度升发，恢复肝脏正常的“曲直”状态与节奏。

　　所以这首“天麻钩藤饮”，全面纠正了肝脏的病理状态，完全符合中医肝脏的病机，在临床上一旦对证，即有良效。多用于治疗头痛、眩晕、耳鸣、烦躁、失眠、多梦、心悸等具有肝血不足——郁热产生——日久生风的病变。适应症非常非常广泛。

　　我在眼科临床上，一旦能明确所治疗的眼病，具有肝血不足——郁热产生——日久生风的病变，首先会考虑到天麻钩藤饮。曾用于治疗过眼肌麻痹、黄斑水肿、干眼症、目眩、溢泪、老年迎风流泪等眼病。

　　作者简介

　　邱礼新 主任中医师、首都医科大学附属北京同仁医院眼科中心眼中医科主任、中华中医药学会眼科分会副主任委员、世界中医药学会联合会眼科专业委员会理事会副会长

　　主要成就

　　全国名老中医学术继承人，师从于眼科名家唐由之先生；完成国家级及省部级科研课题3项，发表论文20余篇，主编学术著作1部，参编10部。

　　专业特长

　　从事中医眼科临床30余年，精研《伤寒杂病论》多年，运用经方与时方相结合，治疗部分常见难治性眼病，有较好疗效。