怎样才能成为反思型中医师

　　反思型中医师的三个基本特征：自主的反思意识、实用的反思方法、由浅入深的反思能力。习医者和行医者个人的学业修养、学校和社会的教育培养，都应当致力于培植上述三个特征。

　　以医案为载体的医案反思法，在现代中医药人才培养中发挥着越来越重要的作用。习医者和行医者要做反思型中医师，必须重视医案，熟悉医案反思法。

　　中医师精于思考、具有高层次反思能力，主要表现为他们通过反思能够提出医著和医事活动中的新问题，获得治疗疑难病症的有效方案，乃至对中医药理论有所创见。

　　回答怎样才能成为反思型中医师这个问题，既涉及中医药领域习医者和行医者个人的知识背景、努力程度等主观因素，又涉及学校培养、师者引领、社会教育等客观因素。综合诸多因素，笔者概括出反思型中医师的三个基本特征：自主的反思意识、实用的反思方法、由浅入深的反思能力。习医者和行医者个人的学业修养、学校和社会的教育培养，都应当致力于培植上述三个特征。

　　勤于思考：形成自觉的反思意识

　　所谓反思意识，是指人对于反思所持的一种心理需求。习医者和行医者如果认为自己需要通过反思不断强化医德修养、提升医道和医术水平，就表明他们具有反思意识。有了自觉的反思意识，习医者在听课、诵读、讨论、实习等场合下，行医者在诊断、治疗、交谈、读书等行为中，就能处处“走心”，时时思索，钻研问题，思绪不辍。“勤于思考”这个词语，可以看作是对反思意识的生动表述。形成自觉的反思意识，学校、师者对习医者和行医者负有训练、引导之责，但主要还是依靠习医者和行医者的自我培育。

　　从习医者和青年中医师方面来说，只有经过“问题引导思考”过程的反复强化，才能逐步养成随时随地延伸思考的习惯，亦即形成自觉的反思意识。《论语·八佾篇》有云：“子入太庙，每事问。”毛泽东在《反对本本主义》一文中提倡“学个孔夫子的‘每事问’”，在《整顿党的作风》一文中要求“共产党员对任何事情都要问一个为什么”。在现实生活中，问题无时不有、无处不在。习医者和行医者只要能够充分理解“问题”的认识论意义，就可以不断地辨识问题、提出问题，借此打开释疑解惑的反思之门。例如，青年学子“啃读”经典医著，看不明白是问题，如何理解字、词、句的含义是问题，怀疑现有的解释也是问题；青年中医师跟师出诊，对老师的四诊过程、辨证结果、方剂选择、经方或时方化裁等环节都可能产生疑问。他们带着上述种种问题进行思考，或查阅文献，或求教师者，或与同学、同事讨论交流，只要在问题求索中不断有所收获，尝到了“问题引导思考”的甜头，就会形成求知过程的正反馈效应，从而强化了基于“问题”的反思意识。

　　从任课教师、带教医师、收徒名师方面来说，应该多为习医者和青年中医师创设一些“问题引导思考”的情景和机会。内经选读、伤寒学、中医各家学说、中医基础理论、方剂学、中医内科学和中医急诊学等课程，主讲教师可以采用问题教学法、情景教学法、案例教学法，在课堂上以问题为先导，引出并铺展课程内容，在课后给学生布置进行反思训练的思考题，让学生逐渐习惯在问题或问题链中求索真知。教科书所阐发的各种学术观点，不是止于至善的“终极真理”。自古以来流传下来的经方和时方，远没有覆盖现代社会人们罹患的所有疾病。因此，中医药医道要守正创新，中医药医术要演进发展。师者传道授业解惑，最终目的不是向学生、徒弟提供现成的学术结论和治则方药，而是重在引领思路，通过留有“空白”的带教活动培育他们处处“用心”的反思意识，让他们能够在思考中提出新问题、在解决新问题中获得思维新成果。

　　善于思考：掌握实用的反思方法

　　习医者和行医者的反思活动通常需要借助于媒介手段以及相应的载体来展开，因而形成各有特点的反思方法。笔者在阅读众多名老中医成长经历的自述文稿中发现，中医师在其求学阶段和行医初期，思维活动的媒介手段主要是文字。人们常说：“好记性不如烂笔头。”名老中医通常不动笔墨不读书、不做书写不临证，普遍重视利用文字辅助自己的记忆和思维活动。他们借助自己撰写的各种文本推进反思过程，提高思维的效率。他们善于思考，缘于他们能够灵活地运用基于文字媒介的反思方法。总而言之，习医者和行医者应该掌握的反思方法，主要有笔记反思法和医案反思法。

　　作为笔记反思法载体的“笔记”，包括求学阶段的听课笔记、读书笔记、实习笔记和行医初期的跟师笔记、侍诊笔记、临证笔记等。著名中医学家任应秋在总结“勤写”的经验时说到，读书笔记可以有提纲梳理、内容缩写、观点摘录、心得随记、多书综合等不同形式。国医大师郭子光青年时期就养成读书做笔记、做卡片的习惯，20多年后从上万张卡片中归类、梳理出同《伤寒论》相关的部分，于1983年出版了《伤寒论汤证新编》一书。实习笔记和跟师笔记、侍诊笔记、临证笔记是习医者和行医者对实习、跟师、侍诊、临证等场景的事后记录，笔记的撰写过程就是对个人所见所闻的有序整理，而这些经过初步反思的文字记录，又是撰写者和其他医者进行延伸思考的可贵资料。一些记录知名医家言行、临证实践的笔记，经过撰写者思维的再加工便成为笔记类医书。近年来多家出版社出版了此类图书，如《侍诊日记跟路志正教授学医》《随印会河侍诊记》《一针一乾坤跟师国医大师程莘农笔记》《胡希恕、冯世纶六经八纲跟师传承录》等。

　　医案是医家在医事活动中有关求医者病状、辨证、处方、用药等的文字记载，又称之为验案、治验、病案。以医案为载体的医案反思法，在现代中医药人才培养中发挥着越来越重要的作用。习医者和行医者要做反思型中医师，必须重视医案，熟悉医案反思法。首先，习医者和青年中医师应该借助名家医案强化中医药思维训练。历代流传下来的医案文本，是前辈名家在诊断治疗过程中的思维成果。国医大师裘沛然建议初学者先从简单的医案学起，边阅读边思考，对同一病证可以进行多家医案的分析比较。读懂名家医案，其实就是在名家引领下模拟其思维过程。其次，青年中医师要在反思自身临证实践的基础上积极撰写医案。为了总结自己的诊断治疗经验，中医师需要在复诊做出疗效判断的基础上“复读”此前的病历记载，反思辨证结果和遣方用药的正误得失，并将其整理、编写成具有可读性的医案。这些医案，有些也许达不到公开发表、出版的水平，但整理、编写过程中的反思却可以使医者经历不可替代的思维训练。

　　精于思考：发展由浅入深的反思能力

　　通过反思所获得的认知成果，其深度同每个人的反思能力密切相关。就呈现场合而言，习医者的反思能力主要是读书反思能力和跟师反思能力，行医者的反思能力主要是医事反思能力和读书反思能力。习医者和行医者都要大量读书，读书反思能力对于习医者和行医者非常重要。从青年时期求学阶段、跟师侍诊阶段到独立行医阶段，医者的反思能力有一个由浅入深、由表及里的进化过程。“啃读”同样一本医家名著、揣摩同样一句医著名言，由于医者存在知识结构、阅历经验等方面的差异，因而反思之后会有不同的体会和领悟。国医大师陆广莘曾说，中医经典著作，包括其中寥寥数字的论述，每看一次都可能有不同的领会。“正气存内，邪不可干”是出自《黄帝内经》的一句名言，经常被医家、学者所引用。有学者认为这八个字表述了正邪关系的辩证法，一些医家将其看作是扶正祛邪保健论的简要概括。陆广莘先生对“正气存内，邪不可干”这句名言经过几十年反复思索，在其反思能力逐步提升的过程中认识得以逐步深化。他将这八个字解读为“中医的健康医学生态模式”，即正气存内，是内环境的稳定；邪不可干，就是只要有了稳定的内环境，人就可以抵御病邪的干扰。

　　反思能力涉及思维的深度，也涉及思维的精度。中医师精于思考、具有高层次反思能力，主要表现为他们通过反思能够提出医著和医事活动中的新问题，获得治疗疑难病症的有效方案，乃至对中医药理论有所创见。习医者和行医者发展反思能力，需要特别强调以下两个要点。

　　第一，在不断汲取新知识的基础上建构合理的知识结构，是发展反思能力的前提条件。《黄帝内经》云：“夫道者，上知天文，下知地理，中知人事。”医学是关涉人的生命科学，医者需要广博而深厚的知识积累。知识虽然不等同于能力，但反思能力的形成一定要以知识为根基，要对相关方面的知识进行整合。知识涨一寸，反思能力增一分。名医章次公在20世纪30年代初提出的“发皇古义，融会新知”学术主张，我们今天可以从知识结构与中医药创新的角度，从发展反思能力的角度来解读。当今的中医师不仅要有传统文化的厚实功底，还要汲取多领域、多学科的新知识，包括现代自然科学知识、西医药学知识、人文社会科学知识等，从而建构合理的知识结构。只有积极地“融会新知”，才能不断增强由浅入深的反思能力，从而实现“发皇古义”的初衷，推动基于经典医著的中医药理论的可持续创新。

　　第二，重视总结正反两个方面的临证经验，是发展反思能力的重要途径。多临证是中医师成长的不二法门。对于走上独立临证岗位的青年中医师而言，运用医案反思法，不仅要反思临证中的成功个案，总结正面的经验，以此提高自信心，获得灵活运用理、法、方、药的有益启示；同时，还要反思临证中疗效不明显的个案，总结原因，从反面汲取教训。须知，战场上有常胜将军但难有全胜将军，杏坛上有治病高手却没有能够治愈所有病患的医家。敢于直面自己辨证不准、选方失当的临证个案，是中医师走向成熟的起点，是其发展由浅入深的反思能力不可回避的“爬坡”路段。（白长川 王续琨）