近日，由中华中医药学会主办，中华中医药学会发展研究办公室、中华中医药学会青年委员会、北京中医药大学东直门医院承办的“第十四期临床优势病种系列青年沙龙（糖尿病肾脏病）”在北京中医药大学东直门医院成功举办。中华中医药学会副秘书长刘平、北京中医药大学副校长王耀献、北京中医药大学东直门医院院长王显等近20名专家参加了本次沙龙。

　　北京中医药大学东直门医院院长王显教授在开幕致辞中认为本次活动的开展，不仅是对东直门医院学术上的支持，更是对于目前该领域临床存在问题的梳理和解决方案的深入研究。他介绍，北京中医药大学东直门医院历史悠久，在全国中医院校的附属医院中，是培养国内外中医药人才时间最早、人数最多、层次最高的教学基地之一。东直门医院目前正在筹划建设的国家医学中心，提出心脑肾协同发展的思路， 本次沙龙旨在探讨糖尿病肾脏病领域的研究进展及中医/中西医结合的临床优势，其观点及成果将会作为国家医学中心进一步建设及东直门医院高质量发展的重要依据。

　　中华中医药学会刘平副秘书长指出，目前我会已经举办了十三期该沙龙，品牌效应初显，也逐渐形成了六个特点：

　　第一，沙龙以青年专家为主体，邀请知名专家进行点评和指导；

　　第二，体现中西医专家的同台交流和同频共振；

　　第三，每一期沙龙都聚焦某个主题（临床疑难问题或关键科学问题）开展研讨；

　　第四，多学科、跨学科专家参与，促进学科交叉融合；

　　第五，注重沙龙成果的凝练、总结和推广、运用；

　　第六，坚持自由平等、开放包容、互动争鸣、团结和谐的理念。

　　2021年学会将沙龙研讨成果报送了发改委、科技部、药监局、中医药局、基金委等国家相关部委，2022年将从多方面、多角度，进一步创新、优化沙龙形式及内容，扩大沙龙的学术影响力。

　　本期沙龙围绕糖尿病肾脏病中医/中西医结合临床优势（适应人群或病程阶段）重点讨论，形成了以下基本共识：

　　优势病种

　　1.现代医学临床诊治糖尿病肾脏病，中医在疾病的全程均可发挥优势。中医的“未病先防、既病防变”理论思想，在糖尿病早期阶段，中药介入治疗能起到很好的降糖作用。糖尿病出现微血管并发症时，中医药控制尿蛋白作用优势明显。

　　2.在DKD的不同阶段，中西医结合策略不能单纯的解释为西医为主中医为辅，或中医为主西医为辅。中西医融合汇通，如西医的检查手段简单明确，对于明确诊断可提供帮助，中医对于并发症群的治疗效果极佳，所以两者侧重不同，优势互补。

　　3.临床常用治疗DKD的药物，如服用二甲双胍出现的消化系统反应，如恶心、呕吐、腹泻等；SGLT-2抑制剂的使用，易发生尿路感染等；ACEI/ARB用药时出现AKI，中医药均有很好的调控作用。

　　4.中医众多经典古籍中皆记载了糖尿病肾脏病的发病机制以及防治方案，后世医家又进行了继承发展，其本虚标实的病因病机，气阴两虚为本，热与瘀为标，痰浊、水湿常可并见，所及脏腑以肾、脾、肝为主。

　　5.目前对于糖尿病肾脏病的研究多集中于氧化、炎症、衰老、纤维化等方面，抗氧化、抑制炎症、对抗衰老、对抗纤维化等都发挥了不同程度的作用。近期发现促炎症消散等干预策略，也可能成为治疗的潜在靶点。

　　6.DKD是遗传因素、行为因素和环境因素交互作用的结果，目前尚不能准确评估糖尿病肾脏病发生发展的危险因素，如何寻找糖尿病肾脏病发生发展的危险因素生物学标志物，将成为未来研究的热点问题。

　　7. DKD患者乏力、便秘、自汗等症状常难以缓解，中医药治疗优势明显。

　　8.中医治疗的特色在于将人作为整体，从“人”的角度而不是“病”的角度出发。糖尿病肾脏病应用中医药治疗时，周围神经病变、眼底病变以及心脑血管病变均有不同程度的缓解与减轻，这可能与中医药多靶点发挥效应相关。

　　9.中医药治疗方案目前遇到的挑战，包括机制不明确、理论难统一、循证证据欠缺、缺少上市中药等。因此，中医药疗效需要更多的临床证据和作用机制探索。

　　10.中医药发挥的治疗作用是肯定的，多学科互相合作是未来防病治病的趋势，应用生物信息学、多组学以及人工智能等现代先进的技术和方法，整合数据，分析潜在的亚组人群，有望为DKD诊断治疗提供更好的方法。

　　专家观点摘记（按发言顺序）

　　陈 旻

　　糖尿病肾脏病的发病形势依然严峻，其诊断难点，即该病临床表型复杂，其发生是遗传因素、复杂行为与环境因素相互作用的结果，目前尚缺乏能有效预测糖尿病肾脏病发生及进展危险分层的临床指标；治疗难点在于糖尿病肾脏病患者血压、血糖、血脂的控制目标值和传统治疗的残余风险两方面；因此，在未来工作中，要加深对特殊临床和病理表型的认识，深入研究其背后的病理生理机制，进而制定出精准的诊疗策略，促炎症消散很可能是糖尿病肾病治疗的一个新靶点。

　　刘伟敬

　　糖尿病肾脏病从肾脏固有细胞病变角度，逐渐认识到系膜细胞病变、肾小管上皮细胞病变及足细胞病变。其发病机制复杂多样，临床针对某一发病机制治疗收效甚微。糖尿病肾脏病可归到中医水肿和肾消等疾病范畴，且多从“虚”和“热”论治，久病入络。中医药的治疗特色在于还病于人，以人为整体调节，可以很好的解决多种并发症以及证候群问题。建议本期讨论提纲围绕五个方面展开：1. 讨论现代医学临床诊治糖尿病肾脏病的进展和瓶颈，中医应在疾病的哪个（些）阶段介入治疗，能发挥怎样的作用及优势？在DKD不同阶段中西医结合/融合的最佳策略为何？2. 二甲双胍、ACEI/ARB、钠葡萄糖共转运体-2抑制剂、GLP-1R激动剂等DKD主要治疗药物，临床存在的不足及副作用，中医介入治疗是否有优势？中医治疗的核心大法是什么？现代医学治疗DKD的潜在策略有哪些？这些策略存在的不足以及中西医结合切入点。3.DM发展至DKD常伴有其他并发症，中西医结合治疗多脏器损伤的优势及策略。4.DKD患者乏力、便秘、自汗等症状常难以缓解，中西医结合是否存在优势？中医核心治法及内在机制为何？5.伴随生活水平及节奏、疾病谱等变化，DKD中西医发病机制有哪些新认识？本着“求大同、存小异”原则，中医核心病机如何概括？可否用现代医学阐明该病机的科学内涵？

　　王 明

　　糖尿病肾脏病我们非常认可消渴热邪，迁延日久，耗气伤阴所致，在临床及基础实验中，我们分阶段使用了益气养阴、活血散结的治法并取得了良好的效果，这提示我们，热与虚在不同阶段程度不同，同时要兼顾瘀、湿等因素。中医因素和西医病理如何结合在一起？我个人认为，中医要素的复杂性与西医病理的多样性密切相关，西医的一个病理表现，可能是几个中医因素的综合结果，如氧化应激，很可能包括热、虚、毒以及瘀等等，二者之间的内涵联系可能是我们接下来需要研究的方向。

　　刘宝利

　　在糖尿病肾脏病辨治过程中常以阴阳辨证，临床观察不是所有的DKD患者都有明显的热象。当患者出现舌淡嫩，苔水滑，脉沉弱，即便出现口干渴等热象，个人也辨证为阴证，用温阳法治疗，方选用真武汤或麻黄附子汤加减，临床疗效很好，并没有出现升高血压的副作用。《神农本草经》言麻黄与附子都能“破癥坚积聚”，在糖尿病肾脏病中的应用也正合“肾络微型癥瘕”理论，即使不用赤芍等活血药，也能起到活血散结的作用。糖尿病肾脏病临床不应忌用温药。

　　毛永辉

　　中医遵循个体化、精准化治疗，药方是因人而异、因人而治，一人一方是中医绝对的优势所在。与西医不同，中医药（植物药）多表型、多机制、多靶点在糖尿病肾病合并多种并发症的治疗中发挥非常关键的作用。目前，中医中药研究的国际认可度仍然有待提高，如何将中医药更好的推广到国际，建立西医思维与中医思维连接的桥梁，广大青年专家任重而道远。

　　朱晗玉

　　中医有“治未病”理念，在糖尿病阶段就应该介入中医治疗，以延缓甚至避免包括糖尿病肾病在内的一系列血管并发症；其次，从中医理论的“整体观”出发，中医药对于糖尿病肾脏病的治疗并非单独作用于某个靶点，而是通过个体化、精准化治疗，以一人一方、一阶段一方的形式对不同个体或同一个体的不同时期进行了多靶点的宏观调控；最后，中医应联合西医开展糖尿病人群的大型队列研究，从中挖掘出糖尿病肾脏病发生的危险因素，同时应用中医药干预，充分发挥其治疗优势，并获得大规模的循证医学证据，以推动中医药进一步走向国际化。

　　赵林华

　　糖尿病分为肥胖型糖尿病及消瘦型糖尿病。2型糖尿病患者多为肥胖型糖尿病，病位在胃肠，病人多呈“热”态，导致气血瘀阻，治疗上应在活血化瘀的基础上考虑清热，同时，还应考虑肥胖型糖尿病的结局，包括大血管及小血管的损伤，即“脉损”和“络损”，因此肥胖型糖尿病治疗方案应综合考虑。糖尿病肾脏病，发生在糖尿病“虚损”阶段，虚是其核心病机，络脉瘀阻贯穿全程，结局即肾衰竭期以脾肾阳虚为主。早期微量蛋白尿期，治疗应以活血化瘀为主，兼顾热邪；临床蛋白尿期，则以益气为主；肾衰竭期当以温补脾肾。我们在治疗的过程中，应关注患者“态”的变化，包括状态和动态，同时结合病因。我们借助现代医学手段，提出了一些靶药的应用，组方时兼顾“态”“靶”“因”。另一方面，我们方剂剂量和合理用药开展了系列研究，包括量效关系及药物安全。在糖尿病肾脏病方面，我们的研究比较初步，2014年我们开展了肾浊方治疗临床蛋白尿期的双盲双模拟随机对照研究，中期分析提示中药降低尿蛋白与厄贝沙坦相当，在改善中医症状方面优于厄贝沙坦。以上结果提示了中医药在治疗DKD方面有潜在优势，但仍需开展大规模临床研究进一步评估。另外，我们在开展RCT时，存在一些困惑，比如微量蛋白尿期，阳性对照药如何选择的问题，干预周期的问题等等，亟需西医专家指导。

　　鲁科达

　　中医治疗糖尿病肾病的优势主要在四个方面。第一，早期通过中药干预可以起到更好的降糖作用，可以减少降糖药或者逆转早期糖尿病。第二，在蛋白尿期加用中药可以更好的减轻蛋白尿。第三，在肾功能衰竭期，中药可以更好的发挥多靶点作用减轻肾脏纤维化。第四，中药可以根据患者的临床症状进行针对性用药，并随病情变化灵活增减，减轻乏力便秘出汗等并发症。临床要重视血糖水平不高，而糖尿病肾病病情进展迅速的病人，对于此类病人的早期识别和处理非常重要。中医方面，把握糖尿病肾病各期核心病机，做好辨机论治，同时在临床上可以辨机和辨证论治相结合，强调个体特征，可以起到更好的疗效。

　　卓 莉

　　中日友好医院内分泌牵头开展的30年的大型研究发现，改善生活方式可以防治糖尿病。但其肾脏获益仍不明确，有待于日后的研究。现在许多研究认为DKD中非经典蛋白尿途径损伤占比可达20%到60%。但在实际临床工作中，肾穿刺活检发现其例数非常少，远达不到这个比例。另一方面，目前仍然没有特异生物学指标来鉴别糖尿病肾小管间质的损伤。我们近20年进行肾穿的DKD病例显示，DKD临床表现是多样的，出现血尿占40%，病程少于5年的占比高于20%，不伴有糖尿病视网膜病变的有20%。所以为了明确诊断，我们建议进行肾脏穿刺活检。今后的研究可以开展多学科交叉，应用多组学、人工智能等新方法，整合数据，分析出潜在的亚组人群，为DKD诊断治疗提供更好的方法。

　　周绪杰

　　近年来组学、大数据等研究，不基于任何假说发现了一些全新线索，有可能改变我们原本对疾病的认知，推动机制认识和药物研发。比如在1型糖尿病的全基因组关联分析研究中发现，COL4A3基因变异与肾病发生相关，但是与我们的传统认知不同，该基因与肾小球基底膜病变关系密切，提示糖尿病肾病的确存在肾内机制，但具体机制有待进一步挖掘。新的研究手段、模式和学科交叉，是疾病认知和治疗突破的动力。西医对中医治疗糖尿病肾病认知和了解不足。中医领域应强化优势宣传、科普，对广大西医进行科普，“什么时机、什么人群、什么证候”，适合西医向中医转诊或者结合需要深入探讨。我个人目前认为：肾脏病理缺血性病变突出、高龄人群、肾功能显著下降的人群适合与中医合作。但是，需要证据和数据支持。多学科互相合作是未来防病治病的趋势，早诊断早防治，不应有学科偏见。内分泌、肾脏、营养科合作，发挥优势中西医相结合，关口前移，应对日益增长的患者人群，真正解决患者预后。

　　周亦伦

　　中医治疗是一种综合的治疗。对于糖尿病肾病患者的活血化瘀治疗，不像西医治疗应用抗凝、抗血小板药物那样担心出血风险。同时，中医能够治未病。对于未能被诊断为糖尿病而已出现胰岛素抵抗的患者，中医相对而言有更多的办法，不像西医那样局限。因此，我们希望能通过一些培训或者小程序，让西医医生浅显易懂地掌握中药的使用。

　　于国泳

　　现代涉及糖尿病肾脏病方面的基础研究、通路研究有很多，但我们可以从中医经典古籍中受到启发，另辟蹊径，从外环境的角度入手，辨析其与疾病发生发展的关系，如中医基础理论中的“天人相应”观，但这是一个非常宏观的研究，我们可以从其中的某点切入，若与人的健康状态相关的，我们可以去研究先天禀赋，就是现在常说的体质问题，比如说什么样的人可能会得什么样的病，中医是可以预测的。另外，疾病的进展和转归与时空密切相关，这就包含了天人相应的理念。我们可以根据体质状态，进行归类，建立数据平台，预测疾病发生的倾向性，及时干预治疗。

　　张彦琼

　　当前中西医对中药如何实现临床合理用药及进一步推广应用的瓶颈问题，首先应明确中医药治疗糖尿病肾病的优势环节，比如：适宜人群特征、优势缓解症状和用药时间节点等等，再应用生物信息学和多组整合等现代先进的技术和方法，进一步阐明糖尿病肾病中医核心证候的生物内涵和临床有效方药的作用原理，从而使得现代医学的临床和基础研究人员在明晰中医药发挥疗效本质的前提下，积极推广其临床应用，真正做到中西医结合防治糖尿病肾病。总之，搭建和应用多学科交叉和整合的研究体系，是解决当前中医药临床合理用药的关键所在。

　　黎后华

　　中医的多靶点治疗作用是明确的，很多时候现代医学采取的是单药，中药常常以复方出现在临床。在单体的研究过程中，确定其核心靶点也是一件不容易的事情，怎样把中药复方在某个点找到突破是难点也是重点。所有机制都是从靶点出发，而靶点跟药物或是异常代谢物相关。例如我们今天的主题，蛋白尿可能作为异常代谢的指标，除此以外，是否还有其他标志物，可以反应疾病不同进程，都是我们需要确定或突破的。

　　刘玉宁教授 特邀点评专家

　　(教授，博士生导师，北京中医药大学东直门医院肾内科主任医师，北京市中西医结合肾脏疑难病会诊中心副主任，中华中医药学会肾病分会第四届委员会顾问，中国中药协会肾病中药发展研究专业委员会常委，北京中西医结合学会第五届肾脏病专业委员会副主任委员，北京医学会肾脏内科分会第十届委员会常务委员)

　　糖尿病肾病是糖尿病继发的肾络病变。陈旻教授所谈到的病理分期与我们不谋而合。其早期病机要素即王明教授所说的虚和热。肾络阴虚热盛则可导致络体胀大而形成“络胀证”。临床表现肾小球高滤过、高灌注。治以清透郁热、滋阴和络，方用葛根芩连汤加减。中期阴亏及气和壮火食气，致使络气亏虚，热、痰、瘀结滞肾络而形成“络痹证”。临床表现大量蛋白尿、水肿、肌酐清除率下降等。可与上方加益气、化痰、活血、通络之品。当用虫、藤类药以深搜细剔络邪而疏通络道。叶天土强调“络以辛为泄”，故辛味药也当必选，刘宝利教授善用麻黄、附子治本病，度其取辛泄之意。后期为气阳亏虚，络积成形之“络积证”。病理上见肾小球硬化，可伴间质纤维化。治疗重在散结通络，合以补虚、清热、化痰、破瘀药。自拟补肾化积降浊汤。

　　谢院生教授 特邀点评专家

　　(解放军总医院第一医学中心肾脏病医学部主任医师、教授，博士生导师，国家重大科学研究计划项目首席科学家，中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会副主任委员，中国研究型医院学会罕见病分会常务理事，北京中西医结合学会副会长、肾脏病专业委员会主任委员，北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心主任)

　　对于此次主题的探讨，我总结了精准诊断、分阶段优势干预、多学科联合攻关、增加中医药的科学性以及挖掘中医药的潜力5点：

　　1. 糖尿病肾病有效治疗的前提是精准诊断，糖尿病至少可以分为6种类型，不同的病因发生发展的病理生理机制不同。糖尿病患者是否发展为糖尿病肾脏病以及进展速度的不同，可能是由于基因、病因、发病机制等不同引起。

　　2. 针对糖尿病肾病，不同阶段中西医治疗优势不同。如早期患者尿蛋白伴高血压，西医采用ACEI/ARB和SGLT2抑制剂，具有良好疗效；若患者进入肾病综合征合并肾衰竭阶段，是西医治疗的盲区，可通过中药的多靶点干预，延缓疾病进展、提高患者生活质量。

　　3. 糖尿病合并肾损害，有糖尿病和非糖尿病引起两种情况。两者治疗不同，所以无创鉴别诊断非常重要。可以通过西医、中医、生物信息学等多学科联合攻关，将糖尿病罹病时间、中医四诊资料、组学生物标志物等结合起来，形成一个具有中医特色的、敏感性高、特异性强的糖尿病合并肾损害的鉴别诊断公式，进而应用于临床实践。

　　4. 中医药治疗糖尿病肾病有优势，但也存在问题。循证医学证据采集困难；中药化学成分复杂、主要作用成分不明确；中药剂量标准以及可重复性的问题等。中医药与现代科学技术和循证医学的结合对中医药的发展不可或缺。中西医结合，用现代科学技术和方法阐明中医药机制，制定明确可行的诊疗方案，将有助于提高疾病的诊治效果。

　　5. 临床上，葛根、黄连等治疗糖尿病具有一定的疗效，对于中药能否真正地从根本上治愈糖尿病也仍需要进一步深入挖掘和验证。

　　王耀献教授 特邀点评专家

　　（王耀献，教授，博士生导师，北京中医药大学副校长）

　　糖尿病肾脏病研究过程中，首先确定研究对象是前提。从严格意义上讲，糖尿病肾脏病是一个“综合征”，其病因复杂多样，临床表型各种各样，治疗预后转归差异很大，因此，研究对象必须精准化，也就是诊断越具体越好，这样总结的临床疗效以及临床方案才有指导意义。二是抓“机”作为研究重点，现代医学是弄清楚发病机理和病理生理，中医是辨机论治，确定核心病机和共通病机，才能抓住主要矛盾，也是解决问题的关键。三是抓住治疗纲领，概括为六线策略，一条主线是抗肾纤维化，两条辅线是心肾同治和脾肾同治，三条基线是扶正、祛邪和平衡。 最后，北京中医药大学副校长王耀献教授总结指出，各位专家的发言立足临床、紧跟前沿、知识面广、思路开阔，对于糖尿病肾脏病领域的研究进展以及中医/中西医结合临床优势的探讨意义匪浅。同时表达了自己对于青年医师临床以及科研工作的期许，希望科研能够来源于临床，最终回归于临床，能经得起临床的检验。无论中医西医，疗效才是根本，切切实实地让患者受益。