看凉膈散古方思路如何用于现代新发疾病

　　作者：世界中医药学会联合会 卢祥之

　　凉膈散是中医的著名方剂，虽始自《惠民和剂局方》，但经刘河间再创，“青，取之于蓝而青于蓝；冰，水为之而寒于水”。后又有贤者立升降散、清肺排毒汤，其制方思路和基本的临床路径、实践特点，一脉相承，直到今天，仍不乏特殊的临床价值。

　　“河间先生，乃医中之北斗也。”这是与刘河间同时代的著名医学家张从正说的。

　　清代名医吴鞠通在《温病条辨》说，刘河间是“开温病治疗之先河。 著名中医学家任应秋先生说，刘河间“是中医辨证论治体系的重要奠基人，其‘火热论’打破了当时‘好用温补’的局限。”所以，我们今天完全可以说 ，刘河间一生创制名方虽多，但尤以发展了“凉膈散”和创制“双解散”“防风通圣散”等为著，900年来，垂之长青。

　　凉膈散源流

　　凉膈散首载于宋代《太平惠民和剂局方》，其配伍十分精妙，君药是大黄、芒硝。泻热通便，引火下行。臣药是栀子、黄芩。清热泻火，解毒除烦。佐药是连翘。清热解毒，轻清上浮，透散上焦之热。使药是竹叶、薄荷、甘草。清疏上焦风热，引药上行，兼可利尿，使热邪从小便而出。此方以调胃承气汤为基础，加清热透表之品而成。

　　斯方最大的特点是清上与泻下并行予邪出路。通过泻下大肠腑实，清除上、中二焦的郁热，“釜底抽薪”，火热之邪从下排出，上热得以自消矣。

　　现代临床用于属于“火热壅盛”诸多疾病，尤其在呼吸系统如急性支气管炎、肺炎、扁桃体炎、咽炎等，只要其见高热、咳嗽、胸痛、咽痛及流行性感冒、急性腮腺炎和败血症早期表现为热毒炽盛者均可一用。

　　刘河间深刻继承凉膈散“泻火于下，清解于上”的制方思想，归纳了“表里俱热”诸项指征，极大拓展了临床应用范围。

　　“阳气拂郁”是产生多种火热病证的关键。凉膈散原方虽然蕴含了“清上泻下”的表里分消思路，但其“表”更多指“上焦胸膈”，病位偏里。刘河间将“表”扩展到了外感“表证”。认为很多外感热病初起，不是单纯的风寒，而是 “表里俱热”。热邪同时侵犯体表和内在的胸膈，导致既有发热等表热证，又有胸膈烦热等里热。因此，凉膈散在刘河间以后，就成为治疗这类复杂病证的最佳选择。

　　刘河间以“清上泻下”法为核心，灵活化裁，创制了著名的类方，如“防风通圣散” 就是在凉膈散的基础上，加入了防风、荆芥、麻黄、石膏、滑石。增强了疏风之力，使解表作用更胜。

　　基于上述思想，刘河间又创制了“双解散”，斯方是防风通圣散与益元散相合，这样，就从治疗“膈热”的专方，提升为治疗 “表里俱热”一切外感病的主方。

　　500年以后，清代杨栗山，创制了“升降散”

　　僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄 （常辅以米酒、蜂蜜送服）。这个方子是调畅气机，宣散郁火的良方。 “升清降浊"”，让郁滞热毒得获出路。主治“表里三焦大热” ，病症包括头痛、胸膈胀闷、呕哕吐食、憎寒壮热、四肢厥冷，气喷如火、咽喉肿痛、发斑发疹、谵语狂乱等。此方被蒲辅周先生盛赞。蒲辅周表示，治瘟疫之升降散，犹如四时温病之银翘散。说明升降散治疗瘟疫的重要性，堪比银翘散在治疗四时温病中的地位。

　　我们从组方结构来看，升降散与凉膈散两者均源于“河间学派”清热泻火、通利气机的学术思想，以“清泻热毒、调畅升降”为总的目标，针对不同层次热毒病症的互补方剂，制方思想存在“继承—发展”的内在逻辑。

　　基本遣方制药原则是遵循刘河间“六气皆从火化”，“热毒为病多壅滞气机”的理论，以“清热泻火、解毒通利”为治则，针对热毒内盛、气机不畅的病机本质，而且，都重视“通”与“降”的共性，是刘河间“通利气机以泄热毒”的思想延伸。

　　清肺排毒汤

　　清肺排毒汤是中医药抗疫的一个重要方剂。此方共21味药，针对“寒湿疫毒”病机，散寒祛湿、宣肺透邪、解毒通络。对轻型、普通型新冠肺炎患者，疗效肯定。斯方的组方思路，仍以“表里双解”基本思想契合。解表用麻黄开泄腠理，清里用石膏、黄芩清气分。攻下用大黄、五苓散，使湿邪热毒从二便分消。这种宣肺透邪、清泄里热、利水祛湿的多路并进策略，正是刘河间“表里双解”思想的一种再现。从组方思路来看，从刘河间寒凉指导思想，到升降散、清肺排毒汤的学术脉络，本质都是“清热祛邪”都以“邪热致病”，围绕“清热、透邪、调气”形成环环递进，最终得以体系共识。我们从方剂归纳来说，刘河间的凉膈散（大黄、黄芩、黄连、薄荷等），是以“苦寒直清里热、辛凉透表”为逻辑，开创“清透结合”先河；杨栗山的升降散（蝉蜕、僵蚕、姜黄、大黄）药味虽然精简，但以“僵蚕、蝉蜕透热外出，大黄清热通便，姜黄行气活血”，形成了“清透、升降气机”的阶梯式层面，解决了热邪郁而不散癥结；清肺排毒汤则融合了麻杏石甘汤、小柴胡汤，以麻桂透邪，芩连石膏清热，整整的一套“透、清、和”诸法，非常适合新冠的“湿、热、毒、瘀”交织病机，故得良效。看“金元四大家”之首的刘河间，确立“寒凉制火”的理论基础，

　　其“六气皆从火化”“五志过极皆为热甚”的学术思想，以及由此确立的“清热泻火”制方遣药原则，是中医理论、临床的重大革新，影响深远，尤其在规范热证辨证论治路径，适配新的疾病谱和扩展临床思路、路径方面，值得我们不断研究和学习。